Är det en huvudskada eller traumatisk hjärnskada?
Under år tidigare var sluten huvudskada den vanligaste terminologin som används för att beskriva motorn (muskelrörelser) och sensoriska (förmåga att höra, se, röra, smaka eller lukta) typer av skador.
För att förstå hur huvudskador skiljer sig från traumatiska hjärnskador krävs en grundläggande förståelse för kraniet och hjärnans anatomi. Skallen är det fall som håller och skyddar hjärnan.
Skallen och hjärnan: inte detsamma
Skallen är en mycket effektiv enhet för att skydda våra hjärnor mot skador. Den är gjord av flera ben suturerad tillsammans (vilket betyder att de har vuxit ihop, inte att någon sy ihop dem). Skallen (även känd som kranium) har ett lock över hjärnan som består av fyra breda, plana, krökta ben som kallas frontal, höger och vänster parietal och occipital ben. Basen av skallen är gjord av flera ben, inklusive etmoid, tidsmässig, del av frontalen och en del av occipitalet. Hjärnan sitter ovanpå skallens botten och kapselen på skallen sträcker sig över hjärnan för att skydda den från skada. Sammantaget är hjärnan helt inkapslad i benet när all anatomi är närvarande och oskadad.Skyddslag
Bygga från utsidan in, är insidan av skallen fodrad med ett tufft membran som kallas duralhinnan (bokstavlig latinsk översättning: tuff mor). Nedan är dura mater den pia mater (lilla mamma) och mellan dura mater och pia mater är araknoidskikt, ett svampigt skikt så kallat eftersom det liknar en spindelväv när den ses under ett mikroskop.De tre membranen är kända som meninges och de ger både skydd och näringsämnen till hjärnan. Cerebrospinalvätska strömmar genom arachnoidskiktet, badar hjärnan i socker och näringsämnen. Vätskan gör att hjärnan kan röra sig och glida utan att bli skadad från små stötar och rörelser. Blodet strömmar genom meninges och hjärnan. I många fall är blödning vad som orsakar skadade huvudskador.
Avslutade huvudskador
Allt det benet är inte alltför förlåtande när det gäller svullnad eller blödning inuti skallen. Benet har sin form och tillåter inte att något tryck blir löst i händelse av blödning. När blod samlas inuti skallen, stärker det ökade trycket hjärnan, vilket kan skada hjärnvävnaden.Förutom blod kan andra vätskor samlas inuti skallen och leda till skador på hjärnvävnaden. En skadad hjärna kan svälla från andra vätskor och det resulterande trycket kan orsaka ytterligare stress på hjärnvävnaden. Det är en självuppfyllande profetia; svullnad orsakar skador, vilket orsakar svullnad.
Så länge som kraniet är intakt, leder någon form av blödning eller svullnad inuti den medföljande skallen till detta ökade tryck. Eftersom kraniet är intakt kallar vi det för en sluten huvudskada. Med andra ord tillåter skallen inte att trycket släpps ut eftersom blod eller vätska ackumuleras eftersom det är "stängt" istället för "öppet" (en paus i kraniet vilket gör att blod eller vätska kan komma undan kraniet och minska trycket).
I en öppen skallefraktur leder sprickor eller grossistprofiler av saknad skalle till förlorad vätska eller blod i hjärnan. Det är lika skadligt för hjärnans funktion, men en sluten huvudskada definieras verkligen av det ökade trycket.
Typer av slutna huvudskador
Trycket inuti skallen kommer från flera orsaker, men de vanligaste typerna är från blödning inuti skallen (kallad intrakranial blödning). Subdural och epidural hematom är exempel på blödning inuti skallen (hematom), antingen över eller under duralhinnan.Blödning ovanför duralhinnan (epidural) är från arteriell blodtillförsel, vilket är starkare och mer aggressiv blödning än venös. Blödning underifrån duralhinnan (subdural) är venös, vilket är långsammare och tar längre tid att ackumulera inuti skallen.
Förutom subderala och epiduralhematomer kan det också blöda djupare än arachnoidskiktet (subaraknoidblödning). Det är förknippat med antingen trauma eller med vissa medicinska tillstånd som cerebral aneurysm eller arteriovenös missbildning (AVM), vilka båda kan leda till hemorragisk stroke.
Skull frakturer
Skallen är svår, men inte oförstörbar. Det kan vara blåst eller brutet, precis som alla andra ben. Frakt eller raster av skalleben kan leda till blödning eller läckage av cerebrospinalvätskan (CSF) som badar hjärnan och strömmar genom hjärnans araknoidskikt.Skallefrakturer är en extrem form av huvudskada. Det värsta av dessa kan faktiskt göra huvudet blivit deformerat om kraniet har brutits så illa att det förskjuter benet. De flesta krigsfrakturer är mer subtila och visar sig genom tecken som blod eller CSF som läcker ur öronen eller näsan.
Frakt av benen som utgör basen av skallen (de ben som hjärnan vilar på när huvudet står i upprätt läge) är särskilt svår att identifiera. I det här fallet kan blödning från frakturen få blåmärken att uppträda när blod samlas bakom öronen (Slagets tecken) eller runt ögonen (periorbital ekchymos).
Ökat intrakraniellt tryck
Alla dessa kan leda till ökat tryck inuti skallen (intrakraniellt tryck). CSF, och blodet som strömmar genom de omgivande vävnaderna, ska utöva mycket lite tryck, om någon, på hjärnan själv. Ökad ICP orsakar slutligen skador på hjärnan. Det är den skada som verkligen räknas.Hjärnan har inget utrymme att manövrera inuti skallen och anpassa sig till ökad ICP. I extrema fall kan trycket inuti skallen förskjuta hjärnan mot den största öppningen i basen av skallen, kallad foramen magnum (bokstavligen översatt: stort hål). Det är genom detta hål att ryggmärgen är fastsatt i hjärnan. Det kan vara den största öppningen, men vi pratar fortfarande bara två eller tre centimeter, klart inte tillräckligt med utrymme för hela hjärnan att gå ut.
Eftersom hjärnan hernierar genom foramen magnum är den begränsad och skador orsakas av det direkta trycket på hjärnans materia. Sammantaget är det inte bra.
Traumatisk hjärnskada
Fram till denna punkt har hela diskussionen varit på skador på skallen eller skiktet av vävnader som omger hjärnan, byggtryck inom det avskalade systemet, antingen genom blödning eller annan vätskeskiftning. Varje slags tryck - antingen direkt eller indirekt - på hjärnans materia kan orsaka skada på den.Det är en traumatisk hjärnskada: skada på själva hjärnvävnaden. Det ändrar hjärnans funktion, ibland permanent. Vi kan se den förändrade funktionen genom tecken som ojämna elever, asymmetrisk svaghet, förvirring, svårigheter att tala, medvetenhet etc. När vi talar om hjärnskada, kallar vi dessa tecken underskott.
Förutom de underskott som utgör tecken på hjärnskada, kan patienten med traumatisk hjärnskada klaga på symptom. TBI-patienten kan uppleva huvudvärk, illamående, problem att se eller ringa i öronen (tinnitus).
Precis som det finns olika typer av huvudskador och slutna huvudskador, finns det också olika typer eller nivåer av TBI. Direkt skada på hjärnan (till exempel skottlossning) kan orsaka mycket mer uttalat underskott än något lite mer subtilt. Faktum är att vissa huvudskador leder till hjärnskador så långsamt att det kan vara lätt att missa underskottets början eller patienten kan missförstå symtomens betydelse.
Coup-Contrecoup
Coup-contrecoup (uttalad coo-contra-coo) är en typ av skada på hjärnan som kommer från ett slag mot huvudet. Patienten kan plötsligt sluta - ett fall eller en bilolycka - eller kan drabbas av ett föremål. I båda exemplen ändrar hjärnan inte hastigheten i samma takt som skallen, vilket gör att den smäller mot kranens insida (kup) och sedan studsar tillbaka och slår motsatt sida av kraniet (contrecoup).Den vanligaste typen av coup-contrecoup är en hjärnskakning. En hjärnskakning kallas ibland som en mild TBI och kan inte leda till några märkbara permanenta underskott.
Den rattlande runt hjärnan inuti kran kan leda till all intrakranial blödning vi pratade ovan, men det kan också orsaka direkt skada på hjärnan, vilket vi ser som omedelbara underskott. Coup-contrecoup-skador är vanliga i boxare, soldater och fotbollsspelare: Allt som leder till hårda slag på noggin.
Återhämtning av TBI
Hjärnan är ett anmärkningsvärt organ. Det trodde i åratal att skada på hjärnan var permanent, men vi vet bättre nu. Hjärnskakning, till exempel, ansågs inte som verklig hjärnskada. Läkare förstår nu att hjärnskakning skadar hjärnvävnad och upprepade hjärnskakningar kan få permanenta effekter.Å andra sidan blir massiv hjärnskada orsakad av extrema huvudskador som en epidural hematomkärra och blir ofta bättre över tiden. Patienten kan aldrig återvända till pre-TBI-funktionen, men hjärnan kan definitivt läka sig på fantastiska sätt. Precis som en muskel måste utmanas genom fysisk terapi för att bli starkare, måste hjärnan utmanas genom psykoterapi för att reparera de neurala anslutningarna.
