Få din hälsoplan att betala nätverkspriser för out-of-network-service

Vill du bli vårdad av en läkare, klinik eller sjukhus utanför nätverket? Du kan betala mycket mer än du skulle om du stannade i nätverket. Faktum är att med HMO och EPO kan din sjukförsäkring kanske inte betala någonting alls för out-of-network-vård. Även om din sjukförsäkring är en PPO eller POS-plan som bidrar till din nätverksvård, kommer din del av räkningen att vara mycket större än vad du är van vid att betala för nätverksvård.
Men under vissa omständigheter kommer din hälsoplan att betala för nätverksvård i samma takt som det betalar för nätverksvård, vilket sparar dig mycket pengar. Du måste bara veta när och hur man frågar.

När din hälsoplan kommer att betala nätverkspriser för out-of-network Care

Sjukförsäkringen regleras av statliga lagar. Varje stat skiljer sig från sina grannar, så det följer följande allmänna riktlinjer som gäller för det mesta av landet. Om dina statslagar varierar kan din hälsoplan emellertid följa lite olika regler.
Hälsoplaner kan överväga att betala för omsorg som du får ut ur nätverket som om du fick det från en nätleverantör under följande omständigheter:

Det var en nödsituation och du gick till närmsta akutrummet förmåga att behandla ditt tillstånd. Enligt lagen om prisvård, som gäller landsomfattande, är försäkringsgivare skyldiga att täcka akutvård utanför nätverket som om det var i nätverksvård, vilket innebär att din självrisk och samförsäkring inte kan vara högre än de vanliga nätbeloppen. Det är viktigt att förstå att det externa nätverket inte har något avtal med din försäkringsgivare och inte är skyldig att acceptera sin betalning som full betalning. Om försäkringsgivaren betalar mindre än de externa räddningstalsräkningarna, kan räddningstjänsten skicka en balansräkning för skillnaden, utöver de avdragsgilla och samförståndsbelopp som du betalar. Din hälsoplan kommer sannolikt att bälja vid en "nödsituation" som en öronvärk, en tjock hosta eller en enda episod av kräkningar. Men din plan bör täcka akutvård utanför nätverket för saker som misstänkta hjärtattacker, stroke eller livshotande och extremt hotande skador.

Det finns inga nätleverantörer där du är. Det kan innebära att du är ute av stan när du blir sjuk och upptäcker att din hälsoplan inte täcker den stad du besöker. Det kan också innebära att du befinner dig inom din hälsovårds regelbundna territorium, men din hälsoplan s nätverk innehåller inte den typ av specialist du behöver, eller den enda specialistnätverket är 200 mil bort. I båda fallen kommer din hälsoplan mer sannolikt att täcka nätverksvård vid en nätverksränta om du kontaktar hälsoplanen innan du tar hand om dig och förklarar situationen (i händelse av otillräckliga situationer bör detta alltid vara ditt tillvägagångssätt).
Du är mitt i en komplex behandlingscykel (tänk kemoterapi eller organtransplantation) när din leverantör plötsligt går från att vara in-network till out-of-network. Det här kan hända eftersom din leverantör har tappats från eller valt att lämna nätverket. Det kan också hända för att din sjukförsäkring har ändrats. Till exempel kanske du har jobbbaserad täckning och din arbetsgivare erbjöd inte längre den plan du hade haft i flera år så du var tvungen att byta till en ny plan. I vissa fall kan din nuvarande hälsoplan göra det möjligt för dig att slutföra din behandlingscykel hos nätoperatören medan du täcker den vården i nätverksräntan. Detta brukar kallas "övergången till vården" eller "vårdets kontinuitet". Du måste diskutera detta med din försäkringsgivare strax efter att du har anmält dig till planen, och om övergångsperioden godkänns kommer det att vara en tillfällig tidsperiod. En övergång av vårdbidrag kommer inte att ge dig obestämd täckning i nätverket för en leverantör utanför nätverket. Här är exempel på hur detta fungerar med Cigna och UnitedHealthcare.

En naturkatastrof gör det nästan omöjligt för dig att få i nätverksvård. Om ditt område bara gick igenom en översvämning, orkan, jordbävning eller brand, som allvarligt påverkade nätverksfaciliteterna i ditt område, kan din hälsoplan vara villig att täcka din nätverksvård vid nätverksräntorna eftersom den i nätverksfaciliteter kan inte ta hand om dig.
Det finns en förmildrande omständighet som gör det svårt att göra nätverksvård eller det skulle kunna göra nätverksvård billigare än nätverksvård. Dessa är speciella, engångsförhållanden som måste hanteras individuellt. Du kommer att fråga din hälsoplan att göra ett speciellt undantag, bara för dig, och bara för denna episod av vård. Här är några imaginära exempel:

Du lär dig att nätoperatören har en infektionsfrekvens som är fem gånger högre än den kirurg som är ute av nätet över hela staden. Det finns inga andra in-network kirurger. Du måste ha kirurgi och du har mediciner (eller har en sjukdom) som gör det svårt för dig att bekämpa infektioner. I det här fallet frågar du hälsoplanen att göra ett undantag baserat på din ökade risk att förvärva en infektion, din svårighet att bekämpa en infektion och den höga infektionshastigheten hos nätleverantören. Du måste övertyga din hälsoplan, det kommer att vara mer kostnadseffektivt för dem att täcka din nätverksomsorg på nätverksräntan än att betala för den potentiellt kostsamma behandlingen och efterverkningarna av en post-up infektion.
Du har bara varit genom en äcklig skilsmässa. Din ex-make är den enda neurosurgegen i nätverket inom en radie på 300 mil, och du har en hjärntumör som kräver operation. Inte bara vill du inte att din ex-man ska utföra operationen, du vill inte heller att han ska få tillgång till dina privata journaler. Be din hälsoplan att göra ett särskilt undantag och täcka en neurokirurg som inte är av nätverket som om hon var i nätverket.

Så här får du din hälsoplan att täcka ut-nätverksvård vid nätverkspriser

Först, du måste fråga Din hälsoplan gör det här, hälsoplanen kommer inte bara att volontär. Med det möjliga undantaget från akutsjukvården kommer de flesta hälsoplanerna inte att vara entusiastiska för att täcka nätverksvård vid nätverksräntor. Det innebär att hälsoplanen kommer att betala mer för din vård eller kommer att behöva tillbringa en anställdas tid och energi för att förhandla om rabatterade priser för din behandling med en leverantör av nätet. Men det betyder inte att hälsoplanen inte betalar priser i nätet. Du behöver bara göra ett övertygande argument om varför du behöver nätverksvård och varför att använda en nätleverantör inte fungerar.
Du får bättre chans att lyckas om du planerar på förhand. Om det här är en icke akutsjukvård, kontakta din hälsoplan med den här förfrågan innan du planerar att få hand om nätverket. Denna process kan ta veckor. Gör dina läxor så att du kan förstärka ditt argument med fakta, inte bara åsikter. Få hjälp av din primäravårdspersonal i nätverket för att skriva ett brev till din hälsoplan eller tala med din hälsovårds medicinska direktör om varför din förfrågan ska hedras. Pengarförhandlingar, så om du kan visa hur du använder en leverantör av nätoperatörer kan spara dina sjukförsäkringsbolag pengar på lång sikt, som kommer att hjälpa din orsak.
När du interagerar med din hälsoplan, behåll en professionell, artig upplevelse. Var assertiv, men inte oförskämd. Om du har ett telefonsamtal, få namnet och titeln på personen du pratar med. Skriv allt ner. Efter telefonsamtal, överväga att skriva ett brev eller e-post som sammanfattar telefonsamtalet och skicka det till personen du pratade med, eller till hans eller hennes handledare, som en påminnelse om detaljerna i samtalet. Få några avtal skriftligen.
När man förhandlar om täckning utanför nätverket i nätverksräntorna finns det minst två saker att förhandla om: kostnadsdelning och rimlig och sedvanlig avgift.

Förhandlingar om kostnadsdelning: När du får utöver nätverksvård genom en PPO- eller POS-plan kan du ha en högre självrisk för nätverksvård än för nätverksvård. Pengar som du tidigare betalat mot din avdragsgilla i nätverket kan inte räknas mot det avdragsgilla nätet, så du kan börja överallt vid noll. Dessutom är samförsäkringen för nätverksvård vanligtvis betydligt högre än för nätverksvård. Förhandla om den vård som ska betalas med hjälp av avdragsräntan i nätverket och samordningsgraden i nätverket, precis som om du använde en nätleverantör.
Rimlig och sedvanlig avgift / balansräkning: När du använder en leverantör av nätoperatörer är du i riskzonen för att bli balansräknad, vilket kan leda till att du betalar en mycket större andel av räkningen än du hade förutsagt. Sjukförsäkringsbolag kommer att titta på en nätverksräkning för att säga, 15 000 dollar och säga något till följd av att "den här avgiften är alldeles för hög för den tjänsten. Räkningen är orimlig. Den vanligaste och vanligaste avgiften för den tjänsten är $ 10 000, så vi betalar vår del av $ 10 000. "Tyvärr kan du fastna betala $ 5 000 skillnaden utöver din kostnadsdelning. Läs mer om detta i "Balansfaktura-vad det är och hur det fungerar".

När du förhandlar om nätverksvård vid nätverksräntor, var noga med att ta itu med skillnaden mellan vad din leverantör av nätoperatörer tar ut och vad din hälsoplan anser är rimlig. Det kan innebära att din hälsoplan utarbetar ett avtal med din leverantör av nätoperatörer för en enskild episod av vård vid en viss förhandlingsränta. Försök att se till att kontraktet har en "no balance billing" -klausul så att du inte kommer fastna med några andra kostnader än avdragsgilla, copay och coinsurance. Men vet att nätoperatören helt enkelt inte kan komma överens om någonting så, och det finns inte riktigt någon möjlighet att tvinga dem att göra det (om du inte har en statsreglerad plan i en stat som har stark konsument skydd mot överraskning balansräkning fakturering och situationen i fråga är antingen en nödsituation eller ett fall där en nätoperatör arbetar på en nätverksanläggning och du inser inte att du skulle få ut ur nätverket vård under din behandling). I de flesta fall kan leverantörer utanför nätverket balansera räkningen för skillnaden mellan vad de fakturerar och vad försäkringsgivaren anser rimliga. Det här är något du vill diskutera med den medicinska leverantören i förväg, även om du redan har försäkringsgivaren att komma överens om att tillhandahålla nätverksdekning. Du vill inte bli förvånad när du får en faktura från leverantören (för mer än bara din självrisk, samförsäkring, etc) som du inte förväntade dig.