Posta AHCA, Vad är nästa för hälsovårdsreform?
ACA hade mött tidigare hinder, däribland högsta domstolen i 2012, som fann att lagets enskilda mandat var konstitutionellt (men inte kravet att staterna utvidgar Medicaid för att behålla befintlig Medicaid-finansiering) och i Supreme Court i 2015, där ACA: s Premiebidrag var fast beslutna att vara lagliga i varje stat. Och det har naturligtvis varit en rad rättsliga övergrepp på lagen ända sedan det antogs. Ingen av dessa stycken lagstiftning hade någonsin stått en riktig chans, dock tack vare då president Obama vetorpenna.
Sakerna såg mycket annorlunda ut den 9 november 2016. Med en republikansk majoritet i både kongresskammare och en republikan i Vita huset som hade kampat på en plattform för att upphäva ACA rätt ut ur portarna, föreföll det finnas lite stopp GOP: n från att göra gott på sju år av löften att upphäva ACA.
Men ACA har blivit tätt vävd in i vårt sjukförsäkringssystems struktur och antalet sjukförsäkringar har ökat med cirka 20 miljoner till följd av ACA (främst via Medicaid-expansion och individuell marknadstäckning, även om vissa är unga vuxna som har fått täckning enligt sina föräldrars hälsoplaner). Upprepning och / eller utbyte av ACA har visat sig vara mer utmanande än den först uppträdde.
Vad's hänt hittills?
I januari, innan Trump började, gick kongressen till S.Con.Res.3, en budgetupplösning som fick bollen att rulla på processen att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av ACA. Beslutet riktade kongressutskott att utarbeta en försoningsräkning som skulle användas för att upphäva eller ändra delar av ACA som direkt påverkar den federala budgeten (försoningsräkningar är filibrosäker, så de behöver bara en enkel majoritet för att passera, de är begränsade dock till bestämmelser som direkt påverkar budgeten).Flera bitar av icke-avstämningslagstiftning i samband med ACA infördes i början av 2017, men ingen av dem har gått fram till omröstning. Avstämningsräkningen som resulterade i januari budgetbeslut - den amerikanska hälso- och sjukvårdslagen eller AHCA-introducerades i början av mars.
Men efter 18 dagar av förhastade förhandlingar och sista minutsändringar drog Trump och House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) räkningen minuter innan en planerad House röstade den 24 mars. Kort därefter gav Ryan en kort presskonferens under vilken han sa att ACA var här för att stanna under överskådlig framtid, och att republikanerna skulle gå vidare till andra saker på deras agenda.
Det känslan var dock kortlivad. I början av följande vecka noterade Ryan att AHCA var tillbaka på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ grupp republikanska representanter, tillsammans med andra lagstiftare på det konservativa slutet av spektret, hade satsat kraftigt på tanken att upphäva ACA och ville inte ge upp så snabbt.
Varför misslyckades AHCA första gången runt?
Republikaner har majoritet i kammaren, men om mer än 22 republikaner bröt stället med sin parti, skulle åtgärden inte passera. Under marshändelsen över AHCA fanns det minst 33 republikaner som inte stödde lagstiftningen (demokraterna var allmänt motsatta).Men de 33 republikanerna var inte förenade i sina synpunkter. De hade mycket olika skäl till att motsätta sig AHCA. På det konservativa slutet av spektret trodde Freedom Caucus-medlemmar att lagstiftningen inte gick tillräckligt långt för att upphäva ACA, som de skulle vilja se fullständigt eliminerad (försoningslagstiftning skulle inte kunna fullständigt upphäva ACA, men Freedom Caucus medlemmar ville ha en faktura minst lika robust som HR3762, som vetoades av president Obama 2016).
Och vid den mer måttliga slutet av spektret oroade lagstiftarna om CBO: s prognos att den oförsäkrade befolkningen skulle växa med 24 miljoner människor under det närmaste decenniet under AHCA och om AHCA: s förändringar i Medicaid expansion och federal Medicaid-finansiering.
Vad's händer med runda 2?
I början av april verkade husrepublikaner med stark inblandning av vicepresident Mike Pence och HHS-sekreterare Tom Price vara på väg att släppa sin ändrade lagstiftning men var fortfarande i förhandlingar om de förändringar som skulle ingå.Problemet härrörde från det faktum att republikansk skillnad i den första omgången kom från moderata såväl som människor längst till höger i det politiska spektrumet. Ändringar som introduceras för att tilltala Freedom Caucus-medlemmar är säker på att alienera moderata republikaner och vice versa.
Ursprungligen erbjöd pence- och republikanska ledare ett förslag om att inkludera ett undantagssystem som stater skulle kunna använda för att ändra ACAs väsentliga hälsovårdskrav och ACA: s förbud mot att basera sjukförsäkringspremier på sökandes medicinska historia. Freedom Caucus-medlemmar vill att staterna ska kunna definiera sina egna väsentliga hälsofördelar, för att minska omfattningen av vad som måste täckas av sjukförsäkring. De vill också eliminera den nuvarande praxisen av friska och sjuka insatser som betalar samma premier.
Under ACA kan premierna variera beroende på ålder (med ett förhållande 3: 1 för äldre inskrivningar jämfört med yngre insatser), tobaksbruk (med förhållande upp till 1,5: 1) och postnummer. Men en sökandes medicinska historia är inte en del av ekvationen.
Före 2014 kunde sjukförsäkringsbolag i de flesta stater granska sökandens medicinska historia och använda den informationen för att bestämma premier. De kunde också avslå ansökningar omedelbart om de existerande villkoren var allvarliga nog. De ändringar som föreslagits för AHCA skulle inte tillåta försäkringsgivare att avvisa sökande baserat på medicinsk historia, men kritiker noterade att om premier skulle kunna ökas drastiskt för sjuka sökande, skulle det i huvudsak utgöra ACAs skydd för personer med existerande villkor. Det är särskilt sant om en stat också skulle modifiera ACA: s väsentliga hälsofördelar krav, eftersom en sökande kan upptäcka att deras existerande villkor är tekniskt "täckta" men planen ger inte fördelar i det erforderliga området av vård.
För att tilltala moderata republikaner har ett alternativt förslag också blivit översatt. Det skulle låta stater få undantag för att ändra väsentliga hälsofördelar och ACAs premieåldersförhållande (så äldre sökande skulle debiteras upp till fem gånger så mycket som yngre sökande istället för tre gånger), men det skulle inte tillåta premier att baseras på sökandes medicinska historia.
Den 5 april hade skillnaden mellan de två förslagen orsakat att förhandlingarna skulle bryta ner, åtminstone tillfälligt. House Freedom Caucus-medlemmar vill inte fortsätta utan försäkran om att staterna kommer att kunna låta försäkringsgivare återvända till att använda medicinsk försäkring för att sätta premier, eftersom de anser att detta är nyckeln till att sänka premierna för majoriteten av befolkningen (dvs. de som inte har existerande villkor).
Och i den andra änden av spektratet tror moderata republikaner att en återgång till premier baserade på medicinsk historia väsentligen skulle göra ACA: s skydd mot människor med existerande villkor, vilket är en av lagets mest populära bestämmelser.
Lagstiftare har föreslagit att använda pengar som tilldelades i AHCA för stater att stabilisera sina försäkringsmarknader, och istället sätta det mot rekreation av högriskpooler. Dessa högriskpooler skulle omfatta personer med redan existerande villkor som prissätts av den privata marknaden om premierna blir beroende av enrolles hälsotillstånd. 35 stater hade högriskpooler före ACA, och de var vanligtvis underfinansierade. En återgång till högriskpooler som en lösning är kontroversiell och skulle kräva betydligt mer finansiering än de pooler som tagits emot tidigare.
Var går vi härifrån?
Trots att Trump och Pence har antydt att en överenskommelse kommer snart, verkar förhandlingarna vara långt ifrån, och det har inte gjorts några offentligt tillgängliga ändringar av AHCA: s text. Förhandlingar kan fortsätta efter vårens urtagning, men det kan vara att det helt enkelt inte räcker för en mellersta mark för båda republikens delegations ändamål att komma överens om en väg framåt.Om lagstiftningen inte godkänns för att upphäva eller ändra ACA, kommer den att förbli landets lag. Däremot är framtiden mycket beroende av åtgärder som Trump Administration kan ta.
Försäkringsbolagen har noterat i månader att de behöver se några marknadsstabiliseringsåtgärder införda för att fortsätta att erbjuda täckning 2018. Två försäkringsgivare Humana och Iowa Wellmark-har redan meddelat att de inte kommer att delta i ACA- kompatibel enskild marknad nästa år, och andra skulle kunna följa om de känner att det finns för mycket osäkerhet när det gäller vad som händer nästa.
House v. Price: Kostnadsdelning Subsidy Lawsuit
ACA: s kostnadsdelningssubventioner är för närvarande föremål för en rättegång (House v. Price, tidigare House v. Burwell) som arkiverades av House Republicans 2014. Lagarna (som ironiskt ingick i Tom Price, som representerade Georgiens 6: e distrikt i kammaren tidigare att bli nominerad av Trump för att leda HHS, där han nu är svaranden i ärendet) hävdar att kostnadsdelningsstöden är olagligt finansierade, eftersom pengarna inte tilldelades genom lagstiftning. Deras kostym hade förtjänst och en domare i domstolen bestämde sig till deras förmån i maj 2016.Obama-administrationen överklagade, vilket höll underlättnaderna för kostnadsdelning att flöda till försäkringsbolagen under tiden. Därefter efter att Trump vann valet bad House republikanerna att saken skulle sättas på plats medan de slog ut ACAs framtid. En statusrapport beror i domstol den 22 maj.
Om husrepublikaner släpper fallet, eller om kongressen beslutar att överlåta lagstiftning till lämplig finansiering för kostnadsdelningsbidrag, skulle House v. Price-frågan försvinna. Å andra sidan, om Trumpadministrationen skulle släppa den överklagande som Obama-administrationen lanserade skulle den enskilda marknaden uppleva omfattande kollaps (försäkringsbolagen har en flyktklausul i sina avtal med HealthCare.gov som tillåter dem att lämna utbytet om kostnaden -delningsbidrag elimineras).
Marknadsstabiliseringsinsatser
I februari 2017 föreslog HHS en rad regeländringar som syftade till att stabilisera den enskilda marknaden. Men samtidigt har Trumps dag en verkställande order som styr federala myndigheter att vara lindrig i deras verkställighet av ACA har motsatt effekt.Som ett exempel hade IRS planerat att vara strängare när det gäller hur de behandlade avkastningen för 2016 avseende ACAs individuella mandat. Men efter den verkställande orderen, reverserade de kursen på det och bearbetar avkastning på samma sätt som de gjorde under tidigare år. Allt som tjänar till att försvaga det enskilda mandatet försvagar i slutändan stabiliteten på försäkringsmarknaderna, eftersom färre friska människor registrerar sig i täckning.
