Förutgående auktorisation

Förhandstillstånd är ett krav på att din läkare får godkännande från din vårdgivare innan föreskriva en specifik medicinering för dig eller att utföra en viss operation. Utan detta förhandsgodkännande kan din sjukförsäkringsleverantör inte tillhandahålla täckning, eller betala för, din medicinering eller operation, så att du täcker några eller alla kostnaderna ur fickan.

Varför kräver sjukförsäkringsgivare förutgående godkännande?

Det finns flera skäl att en sjukförsäkringsleverantör kräver förhandstillstånd. Ditt sjukförsäkringsbolag använder ett krav på förhandstillstånd som ett sätt att hålla kostnaderna för sjukvården i kontroll. Det vill se till att:

• Tjänsten eller läkemedlet du begär är verkligen medicinskt nödvändigt.
• Tjänsten eller drogen följer aktuella rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med.
• Läkemedlet är det mest ekonomiska behandlingsalternativet som är tillgängligt för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billig) och läkemedel E (dyr) både ditt tillstånd. Om din läkare ordinerar Drug E, kan din hälsoplan kanske vilja veta varför Drug C inte fungerar lika bra. Om du kan visa att Drug E är ett bättre alternativ kan det vara förhandsgodkänt. Om det inte finns någon medicinsk anledning till varför Drug E valdes ut över det billigare läkemedel C, kan din hälsoplan vägra att godkänna Drug E.
• Tjänsten dupliseras inte. Det här är en oro när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa bröstcancerscanning, inte inse att för bara två veckor sedan hade du en bröstcancer som beställts av din cancerläkare. I det här fallet kommer din försäkringsgivare inte att godkänna den andra skanningen förrän den säkerställer att din lungläkare har sett den skanning du hade för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.

• En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har fysisk terapi i tre månader och du begär tillstånd för ytterligare tre månader, hjälper fysisk terapi faktiskt till? Om du gör långsamma mätbara framsteg kan de ytterligare tre månaderna vara förhandsgodkända. Om du inte gör några framsteg eller om PT faktiskt gör dig värre kan din hälsoplan inte tillåta några ytterligare PT-sessioner tills det talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tror ytterligare tre månader av PT hjälper dig.

I själva verket är ett förhandstillståndskrav ett sätt att ransonera vården. Din hälsoplan är rationering betald tillgång till dyra läkemedel och tjänster, och se till att de enda personer som får dessa läkemedel eller tjänster är de personer för vilka läkemedlet eller tjänsten är lämplig.

ACA (Obamacare) och förhandstillstånd

Den Affordable Care Act, som undertecknades i lagen 2010 (och med upphävande och ersättning under Trump Administration) möjliggör oftast försäkringsgivare att fortsätta att använda förhandstillstånd som ett sätt att kontrollera kostnaderna och se till att patienterna får effektiv behandling.
Men det förbjuder icke-grandfathered hälsa planer från att kräva förhandstillstånd för att se en OB-GYN och tillåter patienter att välja sin egen primärvårdspersonal (inklusive barnläkare eller OB-GYNs). Det förbjuder också hälsoplaner från att kräva förhandsgodkännande för akutvård på ett sjukhus utanför nätverket.
Uppdaterad av Louise Norris.