Varför har vi fortfarande inte universal täckning, även med ACA?

År 2013 var det enligt amerikanska folkräkningsuppgifter 41,8 miljoner icke-äldre oförsäkrade invånare i Förenta staterna. Vid 2016 uppskattas detta antal till 29 miljoner. Det är en betydande minskning, men det är rimligt att undra varför det fortfarande finns så många människor utan sjukförsäkring. 
Prisvärdighetslagen antogs 2010 och huvuddelen av bestämmelserna genomfördes mellan 2014 och 2016. För att undvika ett straff måste stora arbetsgivare nu erbjuda överkomlig täckning till sin heltid (30 + timmar per vecka) arbetstagare. Personer är skyldiga att upprätthålla sjukförsäkring eller ansiktspåföljder på deras avkastning. Premiesubventioner och kostnadsdelningssubventioner i utbytet gör täckning och vård billigare till medelinkomstmänniskor. Och utvidgningen av Medicaid gör gratis eller nästan fri täckning tillgänglig för låginkomstfamiljer.
Så varför är det fortfarande uppskattat 29 miljoner människor utan sjukförsäkring i USA? Det numret är enligt en analys som gjordes av ACA-registreringar i mars 2016. Och trots att den är lägre än de 33 miljoner personer som inte försäkrades 2014 enligt USA: s folkräkning, överensstämmer den med budgetprestationskontorets (CBO) 2012-projektion som det skulle fortfarande vara 30 miljoner icke-äldre amerikanska invånare utan sjukförsäkring år 2022 (uppgifter om antalet personer utan sjukförsäkring hänvisar vanligen till icke-äldre befolkningen, eftersom Medicare täcker de flesta människor när de når 65 år).
Redan innan högsta domstolen beslutade 2012 att ACA: s Medicaid-expansion skulle vara frivillig för staterna, hade CBO planerat att det skulle finnas 27 miljoner icke-äldre icke försäkrade invånare i USA år 2022. Lagstiftare och tillsynsmyndigheter visste från början att medan ACA skulle göra en betydande död i antalet oförsäkrade amerikanska invånare (och det har), det skulle fortfarande finnas miljontals människor utan sjukförsäkring flera år efter fullt genomförande av lagen. Här är några av anledningarna till att ACA inte har resulterat i universell sjukförsäkring i USA:

Undokumenterade invandrare

ACA tillhandahåller inte någon form av sjukförsäkring för illegitimerade invandrare. Inte bara kan de inte få subventioner, de är förbjudna att anmäla sig i en utbytesplan alls, även om de kan betala fullt pris för täckningen (Kalifornien godkände en proposition år 2016 som skulle göra det möjligt för illegitimerade invandrare att köpa full- pris täckning i Kalifornien utbyte, men staten måste få ett undantag från den federala regeringen för att genomföra den bestämmelsen). Ockokumenterade invandrare är också uteslutna från att få Medicaid.
Kaiser Family Foundation uppskattade 2013 att det fanns omkring 4,8 miljoner ookumenterade invandrare bland den oförsäkrade befolkningen, vilket motsvarar cirka 15 procent av oförsäkrade invånare.

Straffbefrielser och bristande verkställighet

Trots att ACA: s ansvar för delat ansvar (även det "individuella mandatet") kräver nästan alla amerikanska invånare att upprätthålla sjukförsäkring eller straffa, det finns en lång lista över undantag från straffet och IRS har lite iväg för verktyg att verkställa sanktionen när den gäller.
I början av 2016 rapporterade IRS att 7,9 miljoner skattefiler var föremål för den individuella ansvaret för delaktighet, eftersom de var oförsäkrade 2014, men ytterligare 12,4 miljoner skattefiler var befriade från straffet, trots att de var oförsäkrade 2014.
Straffet ska vara "pinnen", medan ACAs bidrag är "moroten". Men som ovan noterat är den oförsäkrade befolkningen mer benägna att kvalificera sig för undantag än att bli föremål för straff. Och även om straffet gäller (dvs. skattefilerna uppfyller inte någon av undantagen) kan IRS inte använda sina vanliga verkställighetsåtgärder för att samla in straffet. De kan hålla tillbaka det från en återbetalning som är skyldig till skattefilerna (eller ett återbetalning som är skyldigt i ett kommande år), men de kan inte använda avgifter, avgifter eller straffrättsliga åtal, som de kan med andra typer av obetald skatteskuld. Som ett resultat är sanktionen för att inte ha täckning ses av vissa som valfria, förutsatt att de strukturerar sina skatter så att de aldrig är skyldiga att återbetala. 
Det är ett allvarligt problem att vara oförsäkrad och att hitta sig i behov av betydande sjukvård, men ett obetydligt antal oförsäkrade amerikaner väljer att korsa den bron om och när de kommer dit, eftersom de premier de skulle betala för sjukförsäkring är bortom vad de anser överkomliga.

Däckgapet

ACA krävde att varje stat skulle utvidga Medicaid-inkomstberättigande till 138 procent av fattigdomsnivån (133 procent, plus en negativ inkomstavvikelse på 5 procent). Staterna skulle fortsätta att få sina befintliga statsfinansierade medel delade för Medicaid-befolkningen som redan var berättigade före utvidgningen, men från och med 2014 skulle den federala regeringen betala hela kostnaden för att täcka den nyberättigade befolkningen. År 2020 minskar det något till 90 procent, men den federala regeringen kommer fortsätta att betala 90 procent under de kommande åren, medan staterna inte betalar mer än 10 procent av kostnaden för att täcka den nyberättigade befolkningen.
Högsta domstolen bestämde 2012 att den federala regeringen inte kunde kräva att stater skulle utöka Medicaid för att fortsätta att ta emot sina befintliga federala Medicaid-medel. Som ett resultat har 19 stater fortfarande inte utvidgat Medicaid. I 18 av dessa stater innebär det resulterande täckningsavståndet att nästan tre miljoner människor inte har tillgång till subventioner i utbytet OR Medicaid (Wisconsin har inte utökat Medicaid, men de använder statliga medel för att ge Medicaid till personer med inkomst under fattigdomsnivån , så det finns ingen täckningsavstånd).

Ett brist på förståelse om de tillgängliga alternativen

Även om några av de återstående oförsäkrade har tittat på sina alternativ och bestämt att de helt enkelt är för dyra och / eller de inte vill anmäla sig till täckning, finns det också gott om människor som är osäkra på vad som är tillgängligt eller hur det kan hjälpa dem.
Av de personer som fortfarande inte var försäkrade år 2015 var nästan hälften berättigade till antingen Medicaid, Barnsjukförsäkringsprogrammet (CHIP) eller premiesubventioner i utbytet (den andra hälften var antingen i täckningsgapet, ofokumenterade invandrare eller inte berättigade till subventioner i utbytet på grund av inkomst eller en arbetsgivares erbjudande om överkomlig täckning). Några av dessa individer är medvetna om det ekonomiska bistånd som är tillgängligt för dem och har bestämt sig för att undanröja det. Och några är fångade av byråkratiska nyanser som familjen glitch, vilket gör täckningen oöverkomlig. Men många inser inte att de kan få gratis eller mycket låg kostnad täckning via Medicaid eller CHIP, eller premiebidrag för att göra privat täckning billigare än vad det annars skulle vara.
Om du är en av de 29 miljoner amerikanska invånarna som fortfarande är oförsäkrade, är det i ditt bästa intresse att kolla in de alternativ som är tillgängliga för dig. Om du är kvalificerad för Medicaid eller CHIP, kan du anmäla dig när som helst. Om du är berättigad till subventioner i utbytet är öppen inskrivning för 2017 precis runt hörnet - den börjar den 1 november 2016.