Exakt kodning för öppenvårdsprocedurer

Enligt CMS lämnas över 5 miljarder medicinska fordringar till betalning varje år. Standardiserad kodning är viktig för att säkerställa att dessa krav behandlas på ett konsekvent sätt. Försäkringsbolag, tredjepartsbetalare och federala och statliga bestämmelser har uttryckt den ökande oroen om vikten av exakt kodning för polikliniska tjänster. När leverantörer misslyckas med att följa kodningskraven som är nödvändiga för att betala polikliniska förfaranden ökas chansen för felaktig fakturering.
Medicare använder ett PPS (prospektivt betalningssystem) och avgiftsscheman som använder en ersättningsmetod som baseras på ett fast belopp. Det finns individuella PPS och avgiftsscheman baserat på de tjänster som tillhandahålls.

Prospektiva betalningssystem

• Akutvårdsjukhus
• Hem hälsa byråer
• Härbärge
• Sjukhusmottagare
• Inpatient psykiatrisk anläggning
• Inpatientrehabiliteringsanläggningar
• Långsiktiga sjukhus
• Kvalificerade vårdanläggningar

Avgiftsscheman

• läkare
• Ambulanstjänster
• Kliniska laboratorietjänster
• Hållbar medicinsk utrustning, proteser, ortodik och förnödenheter

Under PPS och Avgiftsschema, återbetalas varje leverantör ett förutbestämt belopp baserat på den rapporterade procedurkoden. Felaktig kodning kan leda till att kodningskraven inte uppfylls. Det finns tio områden som är förknippade med felaktig poliklinisk procedurkodning.

1. Rapportering felaktiga servicenheter
2. Olämplig fakturering för observationstjänster
3. Rapportering av felaktiga avgifter på grund av föråldrade chargemaster-beskrivningar
4. Inlämnande av dubbla avgifter eller underlåtenhet att följa NCCI (National Correct Coding Initiative) riktlinjer för Medicare och Medicaid
5. Olämplig rapportering av procedur kod modifierare
6. Felaktig E / M (utvärdering och hantering) kodval
7. Rapportering av en "inpatient only" -procedur på poliklinisk anspråk
8. Inlämnande av fordringar på medicinskt onödiga tjänster
9. Underlåtenhet att följa reglerna för flera förfaranden för diskontering
10. Tjänster inlämnad av en intern, bosatt eller annan yrkesmässig person med icke godkänd status utan den föreskrivna läkarhandledaren

Kodfel kan hänföras till ett antal faktorer.

• Tidstryck och / eller begränsningar
• distraktioner
• Brist på kodning erfarenhet
• Mänskligt misstag
• Brist på kommunikation
• Föråldrade patientmötesformer

Dessa faktorer tenderar att vara oavsiktliga, men när kodningsfel uppträder konsekvent kan leverantörer betraktas i strid med False Claims Act för missbrukande faktureringsmetoder. Bedrägeri är ibland förvirrad med missbruk. Missbruk är oavsiktlig fakturering av varor eller tjänster som inte har tillhandahållits. De fyra gemensamma områden som identifieras som bedrägeri eller missbruk är:

1. Fakturering för medicinsk utrustning som aldrig tillhandahålls Det vanligaste området med Medicare bedrägeri är fakturering för Durable Medical Equipment (DME). DME avser all medicinsk utrustning som är nödvändig för patientens medicinska eller fysiska tillstånd. Det inkluderar rullstolar, sjukhusbäddar och annan utrustning av den typen. Leverantören kommer att fakturera Medicare för utrustning som patienten aldrig fått. Mobility scooters har varit särskilt populära för Medicare bedrägerier.
2. Fakturering för tjänster som aldrig utförts I detta fall utförs leverantörsräkningarna för test, behandling eller procedurer aldrig. Detta kan läggas till i listan över tester som en patient faktiskt fått och aldrig märks. En leverantör kan också förfalska diagnokoder för att lägga till onödiga tester eller tjänster.
3. Upcoding ChargesMisrepresentation av en servicenivå eller ett förfarande som utförs för att debitera mer eller få en högre ersättningshastighet anses vara kodande. Uppkodning inträffar också när en utförd tjänst inte omfattas av Medicare men leverantören räknar en täckt tjänst på plats.

1. Obegränsade avgifter Några tjänster anses all inclusive. Unbundling är fakturering för förfaranden separat som normalt faktureras som en enda avgift. Till exempel, en leverantörsräkning för två ensidiga screening mammogram, istället för fakturering för 1 bilateralt screening mammogram.

Kodningsfordringar låter försiktighetsbetalaren känna symptom, sjukdom eller skada hos patienten och behandlingsmetoden som utförs av läkaren. Kodningsfel uppstår när fordran lämnas till försäkringsbolaget med fel diagnos eller procedurkod på fordran. Felaktig kodning kan leda till många negativa resultat. Det är viktigt att det medicinska kontoret utvecklar ett överensstämmelsessystem som kan förhindra kränkning av medicinska kodningskrav.