Gör angioplastik och stent förbättrad överlevnad?

Om du eller en älskad man har diagnostiserats med kranskärlssjukdom (CAD), kan du bli presenterad med möjlighet till ett förfarande som kallas perkutan koronar ingrepp (PCI). PCI innebär två olika tekniker:

• Angioplastik, där ett rör är gängat i en artär och uppblåst för att bredda kärlet och öka blodflödet
• Införandet av en stent, ett litet nätrör som håller kärlet öppet och förhindrar blockeringen från att återformas.

Även om förfarandet är ganska enkelt och relativt lätt att förstå, kan det faktiskt öka livslängden eller förbättra sin chans att överleva?

Klinisk studie ger överraskande resultat

Som svar på denna ofta ifrågasatta fråga jämförde ett forskargrupp finansierat av veteranadministrationens rese- och utvecklingsenhet utfallet hos personer optimal medicinsk terapi (OMT) för att behandla deras CAD till de som tillhandahölls både OMT och PCI.
Dubbat i studien av KURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), konstaterade 2007-studien att personer som tillhandahöll OMT ensam inte hade större risk för hjärtinfarkt eller död än de som erbjöds OMT och PCI. Dessutom erbjöd PCI inte någon fördel jämfört med OMT för att lindra symtom på angina.
Uppföljningen i 2015 bekräftade vidare dessa resultat.

Förklara resultaten

Resultaten var överraskande för många i det medicinska samfundet som länge ansåg PCI fördelaktigt för de med svår artär blockering. Det var först efter att ha undersökt patienternas beteenden - såväl som begränsningarna i själva förfarandet - att forskarna kunde förklara resultaten.
Bland deras slutsatser:

• Personer som genomgått ett PCI återvände vanligen till sina tidigare dietvanor en gång hemma (inklusive överdriven konsumtion av rött kött och ohälsosamma fetter).
• PCI själv tenderar att skada artärväggen och öka risken för sekundär obstruktion. I själva verket krävde 21 procent av PCI-gruppen en annan stent inom sex månader, medan 60 procent av de behandlade kärlen krävde omstentning.
• PCI-proceduren var också förknippad med en större risk för blödningskomplikation, hjärtattacker och stroke, vilket effektivt raderar många av fördelarna med behandlingen.

En annan viktig faktor är att de plack som behandlas i ett PCI inte är de som sannolikt kommer att orsaka hjärtattack eller stroke. Snarare är bekymmerna relaterade mer till de icke-obstruktiva plack som är mjukare, mindre stabila och mycket mer benägna att brista.
Medan angioplastik och stentning kan ge kortvarig befrielse, är sjukdomsbelastningen fortfarande intakt såväl som risken för framtida kardiovaskulära händelser.

Medicinsk praxis under granskning

Bristerna sträcker sig också till medicinsk praxis. En 2010-utvärdering av COURAGE-studien rapporterade att färre än 45 procent av patienterna med CAD genomgåde stresstest före ett valfritt PCI. Vad det här föreslår är att många läkare misslyckades med att ta itu med andra modifierbara faktorer, såsom kost och motion, innan man erbjöd proceduren.
På grund av detta kan många ha varit mindre medvetna om behovet av att förändra beteendet, inklusive att röka upphörde, när de släpptes från vården.

Vad detta berättar för oss

Som ett resultat av COURAGE-försöket publicerade American Heart Association och American College of Cardiology riktlinjer som beskriver lämplig användning av PCI i personer med hjärtsjukdom. De stressar livsstilsförändringar och lämplig användning av mediciner vid förstahandsbehandling där hjärtatillståndet är stabilt.
Riktlinjerna bekräftar också behovet av att se till att en person är fullständigt vidhäftande med behandlingen innan man ens beaktar ett PCI. I många fall motsvarar en förbättring av vidhäftning direkt en förbättring eller stabilisering av hjärtförhållandet.
För detta ändamål, om du har hjärtsjukdom, bör du aldrig se en PCI som en "snabbkorrigering". Den mer långvariga lösningen kommer alltid att vara rutinmässig träning, en balanserad diet med låg fetthalt och optimal vidhäftning till dina kroniska mediciner.