Kan jag sluta använda kondomer om jag är på HIV-förebyggande piller?
Eftersom den offentliga acceptansen av PrEP fortsätter att växa, har också bekymmer att strategin kan leda till utbredd övergivande av kondomer som den primära (eller åtminstone traditionella) formen av HIV-förebyggande.
Är det verkligen ett problem? Eller är PrEP effektivitet tillräckligt för att tillåta kondomlösa sex under vissa specifika förhållanden?
Förstå Prep, kondomer och sexuellt beteende
De flesta studier som undersöker PrEP och kondomanvändning har utförts i MSM-populationer, vars grupp fortsätter att bära den högsta bördan av hiv i USA. De flesta av dessa har funnit att det kondomlösa könet - eller mer specifikt intimiteten av kondomlös sex - är Den viktigaste motivationen till varför par och individer väljer PrEP som sin primära form av skydd.Att lägga till ytterligare drivkraft är statistik som visar att minst en tredjedel av MSM-infektioner uppträder inom ett engagerat förhållande. Även hos par där båda parterna är hiv-negativa, står höga nivåer av kondomlös analsex både inom och utanför förhållandet (90 procent respektive 34 procent) för lika höga infektionshastigheter.
Men även utanför problem med intimitet och självskydd, bidrar andra faktorer till en persons beslut att ersätta kondomer med PrEP (i motsats till att de används i tandem). Dessa kan inkludera minskning av HIV-relaterad ångest, uppfattad kontroll över ens sexuell hälsa eller den enkla önskan att få barn. Var och en kan informera en persons uppfattning om vad som är eller inte är "acceptabel risk".
Men uppmuntrar PrEP nödvändigtvis kondomlösa kön, särskilt i blandade statuspar där en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ?
De flesta undersökningar tyder på att det inte gör det. Faktum är att det inte uppfattades att inom konstruktet av ett förhållande eller utan sexuellt beteende (inklusive sexuell riskupptagning) förändrades betydligt hos personer som valde att använda PrEP.
I stället verkade PrEP förstärka riskreducerande beteenden hos dem som erkände sig vara höga risker. Detta var särskilt sant för blandade statuspar, som är mer benägna att använda flera verktyg (inklusive kondomer och HIV-behandling som förebyggande) för att förhindra att HIV överförs till den oinfekterade partnern.
PrEP skapades inte lika
Ålder verkar emellertid vara den enda faktorn för vilken Prep och kondomlös sex har en direkt association. En studie från 2016 av Adolescent Medicines Test Network (ATN) för hiv / aids-interventioner rapporterade att 90 procent av MSM i åldrarna 18-22 engagerade sig i kondomlös analsex vid PrEP, och att incidensen bara ökade ju mer vidhäftande en person var till terapi . (Adherens kvalificerades av högre koncentrationer av Truvada i ett individs blod.)Resultaten var betydelsefulla i den mån de föreslog att PrEP inte bara sänkte en persons upplevda risk för infektion men ökade sexuell riskupptagning, åtminstone hos yngre populationer. Närmare bestämt sågs graden av läkemedelsupphängning att minska snabbt i denna grupp, från högst 56 procent vid vecka fyra till endast 36 procent vid vecka 48-under vilken tid var den höga frekvensen av sexuellt överförbara infektioner (22 procent) oförändrad.
Huruvida riskbeteendet skulle vända om i linje med minskande vidhäftningshastigheter är oklart. Vad som är klart är att höga siffror, gonorré och klamydia medför endast sannolikheten för hiv och kan potentiellt negera fördelarna med PrEP, särskilt hos unga människor som vanligtvis har sämre vidhäftningshastigheter.
Kön spelar också en viktig roll för att bestämma effekten av PrEP, och i det avseendet finns det fortfarande ett klyftor i vår förståelse av PrEP hos kvinnor.
Prep hade länge ansetts vara ett medel för självskyddande hos kvinnor som var sexuellt misshandlade. I stark kontrast till MSM-studier hade tidig forskning visat att graden av misslyckande var mycket högre bland kvinnor på PrEP och att sådana misslyckanden huvudsakligen hänför sig till inkonsekvent dosering.
Men var drogadhäftningen faktiskt så mycket värre hos kvinnor än hos män? Eller var det andra faktorer som bidrog till misslyckandena?
En studie från 2014 från University of North Carolina (UNC) gav viss insikt, vilket tyder på att PrEP faktiskt kan vara mindre effektivt hos kvinnor på grund av lägre koncentrationer av läkemedlet i sårbara livmoderhals- och vaginala vävnader.
UNC-forskarna fann att absorptionen och distributionen av Truvada inom dessa celler föll långt under den hos anal- och rektala vävnader. så mycket faktiskt att även om det var obegränsat dagligt vidhäftande var det bara 75 procent av kvinnorna som kunde uppnå samma skyddsnivå som MSM. Däremot föreslogs att PrEP kunde ha skydd i MSM med så få som två till tre piller per vecka.
Skillnaden stöder starkt användningen av PrEP som komplementär, snarare än alternativ, verktyg för HIV-förebyggande hos kvinnor.
Prep Fel i män som har sex med män
Även bland MSM är frågan om PrEP och kondomlösa kön en omstridd och ibland förvirrande. Och medan PrEP aldrig har godkänts som en fristående strategi skulle de flesta erkänna att dess användning är starkt motiverad av redan höga nivåer av kondomlös sex bland homosexuella och bisexuella män.Vidare har ökat bevis på PrEPs effektivitet i MSM, även bland de med inkonsekvent dosering, sänkt den upplevda risken även hos personer med hög risk (dvs. de som engagerar sig i gruppsex, grovkön eller injicerande drogbruk).
Men hur nära ligger dessa uppfattningar i linje med den faktiska risken?
Frågan placerades i fokus i 2016 när rapporter framkom att två homosexuella män hade smittats med hiv trots att de tagit Truvada dagligen. I båda fallen hade media rapporterat att männen hade infekterats med en sällsynt typ av hiv-resistent mot både tenofovir och emtricitabin (de två läkemedelsmedlen som ingår i Truvada).
Sedan dess har två ytterligare fall uppstått, senast i mars 2018 med en 34-årig homosexuell man i North Carolina. Medan en omfattande undersökning bekräftade att multiläkningsmotståndet faktiskt var skyldig i tre av de fyra fallen, bekräftades inkonsekvent PrEP-användning också.
Experter minimerade i stor utsträckning nyheterna och hävdade att det inte fanns någon orsak till larm och att fördelarna med PrEP fortfarande väsentligt övervägde konsekvenserna. Och i detta avseende var de korrekta.
Mindre säkert var påståendet att denna typ av hiv-resistent kunde betraktas som "sällsynt" eller att den multiläkemedelsresistens som identifierades hos båda männen var allt annat än vanligt.
Så sent som 2016 slutade epidemiologisk forskning från Centers of Disease Control and Prevention motståndet mot tenofovir-det primära läkemedlet i Truvada-var redan knutet runt omkring 20 procent i Nordamerika och Europa och kunde vara så högt 50 procent i Afrika.
Även om det finns mycket mindre data om global emtricitabinresistens, har ett antal djurstudier visat att resistens mot tenofovir enbart är tillräckligt för att orsaka ett genombrott i infektioner, även vid daglig vidhäftning till PrEP.
Vidare är resistens mot flera läkemedel eller till och med flerklassad drogresistens inte en ovanlig situation med tanke på den vida spridningen av viruset. Och när den passeras från en person till en annan ökar potentialen bara, vilket bidrar till ökningen av överfört läkemedelsresistens som ses hos många nyligen infekterade individer.
Så vad säger det här?
Från folkhälsoperspektivet står meddelandet klart: PrEP rekommenderas som en del av en informerad hiv-strategi, som inkluderar användning av kondomer och minskad riskbeteende.Dessutom är PrEP inte avsett för alla personer, utan snarare de som anses vara med hög risk. Vid användning ska PrEP alltid tas dagligen utan avbrott och med regelbunden testning för att bekräfta användarnas status och för att undvika utveckling av biverkningar.
Med det sagt är informerade beslut sällan baserade på riktlinjerna ensamma, och det är inte mindre sant när det gäller kondomer. När du överväger att använda kondomer, försök alltid att hålla en sak i åtanke: förebyggande är inte en enkelriktad gata.
För att kunna skydda dig själv måste du inte bara ta itu med din sårbarhet mot smitta utan smittsamheten hos din sexpartner. Om din partners status är okänd (och du kan inte eller villig att diskutera det med honom eller henne), skulle du vara bäst att ta alla försiktighetsåtgärder för att undvika smitta, inklusive användning av kondomer.
Om å andra sidan din partner är HIV-positiv är det viktigt att bedöma om han eller hon är i behandling och, ännu viktigare, om en odetekterbar virusbelastning har uppnåtts.
Många folkhälsoansvariga i dag rör sig närmare för att deklarer att personer med odetekterbar virus är "försumbar" risk för överföring av hiv (senast Demetre Daskalakis, biträdande kommissionsledamot i New York Citys presidium för förebyggande och kontroll av hiv / aids).
Det är därför rimligt att föreslå att hiv-terapi, när den används i kombination med PrEP, Maj ge gott skydd mot hiv i frånvaro av kondomer, men bara om viral aktivitet är helt undertryckt och om Daglig vidhäftning till PrEP är säker.
Vad det inte säger är att det finns 0 procent chans att bli smittade. Endast fullständig sexuell avhållsamhet kan garantera det, och även det har sina misslyckanden.
