Vad ska man göra om en hiv-behandling misslyckas
När ett behandlingssvikt uppträder är det första steget att identifiera den faktor eller faktorer som kan ha bidragit till misslyckandet, vilket kan innefatta:
- Suboptimal drogadhäftning
- Förvärvat läkemedelsresistens
- Tidigare behandlingsfel (s)
- Dålig efterlevnad av livsmedelsrestriktioner
- En låg CD4-behandling före behandling
- Co-infektioner (som hepatit C eller tuberkulos)
- Läkemedelsinteraktioner
- Problem med läkemedelsabsorption eller metabolism
- Läkemedelsbiverkningar, som kan påverka vidhäftning
- Obehandlad depression eller substansanvändning, vilket också kan påverka vidhäftning
Virologisk misslyckande
Virologiskt misslyckande definieras som oförmåga att uppnå eller bibehålla en HIV-virusbelastning på mindre än 200 kopior / ml. Detta betyder inte att personen ska omedelbart byta terapi om virusbelastningen sjunker under 200. Det tjänar bara som en åtgärd genom vilken en läkare kan göra en informerad klinisk bedömning när patientens tillfredsställelse och doseringsmetoder är försäkrade.På samma sätt bör definitionen inte föreslå att det är acceptabelt att bibehålla mindre än optimal virusinsuffression. Även "nära odetekterbara" virusbelastningar (dvs. 50-199 kopior / ml) borde vara oroliga, med nyligen gjorda studier som tyder på att beständig lågaktivitetsaktivitet över en sexmånadersperiod kan öka risken för virologiskt misslyckande inom ett år med cirka 400 procent.
(Däremot är tillfälliga virala "blips" generellt inte förutsägliga för virologiskt misslyckande.)
Otillräcklig drogadhäftning och förvärvad drogresistens betraktas idag som de två främsta orsakerna till virologiskt misslyckande, särskilt vid förstahandsbehandling. Enligt en undersökning kommer ett genomsnitt på en av fyra patienter att uppleva misslyckande som ett resultat av dålig vidhäftning, medan mellan 4% och 6% av patienterna kommer att misslyckas på grund av en förvärvad läkemedelsresistens.
Om dålig vidhäftning står i centrum för misslyckande är det viktigt för både läkaren och patienten att identifiera någon bakomliggande orsak. I många fall kan förenkling av terapi (t ex minskning av pillerburken, doseringsfrekvensen) bidra till att minimera funktionella barriärer för vidhäftning. Emotionella eller substansmissbruk frågor bör också behandlas, med hänvisningar till behandlingscentra eller supportrådgivare, om det behövs.
Även om virologiskt misslyckande bekräftas genom genetisk resistensprovning är det viktigt att korrigera eventuella vidhäftningsfrågor innan man går vidare med en ny terapi. Om inte vidhäftning hanteras som en pågående fasett av hivhantering kommer sannolikheten för repetitionsförlust att vara hög.
HIV Doctor Discussion Guide
Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmottagning så att du kan ställa rätt frågor.
Ändra terapi
Ett virologiskt misslyckande innebär att en subpopulation av virus i din "virala pool" är resistent mot en eller flera läkemedelsmedel. Om tillåtet att växa, kommer det resistenta viruset att bygga motstånd mot resistens tills multivägesfel uppträder.Om läkemedelsresistens misstänks och patientens virusbelastning är över 500 kopior / ml rekommenderas test av genetisk resistans. Testning utförs antingen medan patienten fortfarande tar den misslyckade behandlingen eller inom fyra veckor efter att behandlingen avslutats. Detta, tillsammans med en genomgång av patientens behandlingshistoria, hjälper till att styra valet av behandling framåt.
När läkemedelsresistens bekräftats är det viktigt att ändra behandlingen så snart som möjligt för att förhindra att ytterligare läkemedelsresistenta mutationer utvecklas.
Helst kommer den nya behandlingen att innehålla minst två, men företrädesvis tre, nya aktiva droger. Lägga till ett enda aktivt läkemedel är inte rekommenderas eftersom det bara kan öka utvecklingen av läkemedelsresistens.
Läkemedelsutbyte bör baseras på specialistrevision för att bedöma potentiell läkemedelsresistens över flera klasser eller för att bestämma om vissa läkemedel kan ha fortsatt nyttjande trots partiell resistens.
Forskning har visat att patienter tenderar att reagera bättre på efterföljande terapier. Detta kan bero på att patienter i allmänhet har en högre CD4-tal / lägre viral belastning vid nybehandling, eller att ny generationens läkemedel helt enkelt är bättre vid behandling av patienter med djup motståndskraft. Studier har också visat att patienter som har misslyckats med behandling på grund av dålig vidhäftning tenderar att förbättra vidhäftningshastigheterna vid andrahandsbehandling.
Det är emellertid viktigt att notera att fullständig viralundertryck kanske inte är möjlig hos alla patienter, särskilt de som har haft flera behandlingar under åren. I sådana fall borde behandlingen alltid fortsättas i syfte att säkerställa minimal toxicitet i drogen och bevarande av patientens CD4-tal.
I behandlingserfarna personer med CD4-värden på mindre än 100 celler / mL och få behandlingsalternativ kan tillsatsen av en annan agent minska risken för omedelbar sjukdomsprogression.
Immunologisk misslyckande
Definitionen av ett immunologiskt misslyckande är betydligt mer obrukbart, med några som beskriver det på ett av två sätt:- Oförmågan att öka en patients CD4-räkning över ett specifikt tröskelvärde (t ex över 350 eller 500 celler / ml) trots virusundertryckande
- Oförmågan att öka en patients CD4 med en viss mängd över förbehandlingsnivåer trots virusinsuffression
Svårigheten att ta itu med ett immunologiskt misslyckande är att det oftast förknippas med antingen ett CD4-värde med låg förbehandling eller ett lågt "nadir" CD4-tal (dvs det lägsta historiska CD4-talet på rekord). Enkelt sagt, ju mer en patients immunsystem har äventyras före behandlingen, desto svårare är det att återställa den immunfunktionen.
Det är därför som nuvarande hiv-riktlinjer rekommenderar att behandlingen initieras tidigt när immunfunktionen fortfarande är intakt.
Å andra sidan kan immunologiskt misslyckande uppstå även vid högre CD4-behandlingar före behandling. Detta kan vara ett resultat av tidigare eller aktiva saminfektioner, äldre ålder eller till och med effekten av den ihållande inflammationen som orsakas av HIV själv. Vid andra tillfällen finns det ingen tydlig anledning till varför detta händer.
Ännu mer problematisk är det faktum att det inte finns någon riktig konsensus om hur man behandlar ett immunologiskt misslyckande. Vissa behandlare föreslår byte av behandling eller tillsättning av ett extra antiretroviralt medel, även om det inte finns några bevis för att detta har någon verklig inverkan.
Om ett immunologiskt misslyckande identifieras ska patienterna dock fullständigt bedömas om det finns:
- Eventuella samtidiga läkemedel som kan minska produktionen av vita blodkroppar (i synnerhet CD4 + T-celler), substitution eller avbrytande av drogerna om möjligt
- Eventuella obehandlade saminfektioner eller allvarliga medicinska tillstånd som kan bidra till det låga immunologiska svaret
