Varför försäkrar min sjukförsäkringsgivare den vård som min läkare rekommenderar?

Fler och fler hälsar betalare insisterar på att patienter får tillstånd innan de genomgår ett medicinskt test eller behandling. Och efter granskning kan de besluta att inte täcka den behandlingen alls. Med de höga premierna betalar många människor, det kan vara mycket oroväckande. Varför betalar betalarna ibland täckning av läkare rekommenderad behandling, och vad kan du göra om det här inträffar? Vad är alternativen?

Roots of Insurer Denials of Care

Det finns få frustrationer som rivaliseras avstängd för täckning efter att en läkare har gjort en specifik rekommendation för en terapi för att förbättra ditt medicinska tillstånd. Detta är inte en isolerad oro och kan uppstå om du har privat försäkring eller omfattas av ett statligt system som Medicare eller Medicaid. När du äntligen känner att du har ett svar och / eller en lösning på ett problem kan dessa förnekanden känna sig förödande.
Varför händer detta?
Liksom många av de andra mysterierna för sjukvården som relaterar till vårdkostnaden är det primära svaret på denna fråga, "följ pengarna".
Förnekande av vård är en form av vård rationering. Du kanske tänker på det på så sätt: Försäkringsgivaren eller betalaren hoppas kunna ta in mycket mer pengar än de betalar ut. Det innebär att varje gång du behöver ett test eller en behandling kommer de att göra en bedömning om det är den mest kostnadseffektiva sättet att diagnostisera eller behandla dig framgångsrikt.
Om du behöver en behandling eller ett test, och det anses inte vara en del av vårdstandarden för ditt medicinska problem, kan de ha en anledning att spara pengar genom att neka det testet eller behandlingen för dig.
Vad betalarna vet är att bland hälso-triangeln (du, din läkare och din betalare) allas mål är olika. Du vill bara bli frisk. Din försäkringsgivare vill tjäna pengar. Din läkare vill ha båda, men vad det betyder kan variera beroende på övningen. Vissa läkare kan välja ett test eller förfarande som kommer att öka hennes inkomst, eller i stället luta sig bort från ett test eller en behandling för vilken hon får straffas. Med betalarna betyder det att tjäna mest pengar inte alltid att testa test. Villkor som inte behandlas ordentligt kan kosta dem mycket mer på lång sikt.
Även om dessa skillnader i motivation kan vara frustrerande för patienter, är det inte nödvändigtvis dåligt om andra lika effektiva behandlingar eller test är tillgängliga. Ju mindre pengar betalaren spenderar desto mindre betalar vi slutligen i premier.

Förnekande när det inte finns något alternativt test eller behandling

Förnekanden kan vara särskilt utmanande när det inte finns någon alternativ behandling som är täckt. Exempel på vilka det inte finns något alternativ är:

En sällsynt sjukdom som kräver ett dyrt läkemedel, kirurgi eller någon annan form av behandling.
En ny form av hälsovårdsteknik.
Off-label läkemedel (läkemedel som föreskrivs för en annan behandling än den för vilken de är godkända).
Medkännande läkemedelsanvändning läkemedel (undersökande läkemedel ännu inte godkänd, men som kan vara det bästa alternativet).
Örter och / eller näringstillskott.

Vad kan du göra om du nekas vård av en betalare?

Om du nekas täckning för en betalare, var inte panik. En förnekelse betyder inte att din betalare absolut inte kommer att täcka ett test eller ett förfarande. Det finns många nyanser i medicin och inga två personer är lika. Ibland behöver en betalare utbildas om varför ett visst test eller en behandling kommer att vara mest fördelaktig för en viss person.
Innan du gör några av de följande stegen gör några samtal. Det är inte ovanligt att ett test eller förfarande förnekas helt enkelt för att det inte är korrekt kodat. Många illaluktande förnekanden kräver bara ett telefonsamtal som klargör villkoret och indikationen.
Återigen, innan du ringer, se till att behandlingen du vill ha täckt inte uttryckligen utesluts från din plan. Till exempel, även om du har en godtagbar indikation, kommer försäkringsbolag inte troligen att betala för medicinsk marijuana. I ett fall som detta, kommer din försäkring inte att betala oavsett vilket tillstånd du har eller symptom du klarar av.
Om du nekas vård av din betalare finns det några saker du kan göra.

Bekämpa förnekelsen. Ibland är allt som krävs för att komma i kontakt med din betalarens kundservice. Fråga varför du nekades, och vilka bevis de skulle behöva för att ändra beslutet. Därefter arbeta noggrant för att ändra sina sinnen.
Fråga din läkare vilket alternativ som finns. Detta borde förmodligen göras samtidigt som du bekämpar avslaget eftersom det är möjligt att försäkringsgivaren säger att det finns ett alternativ. Att ha den här informationen hjälper dig att fortsätta din kamp, eller ger dig lugn och ro att planen A inte är ditt enda alternativ.
Betala kontant för tjänsten. Det är lätt att glömma att du fortfarande kan ha ett test eller ett förfarande som din försäkring nekar om du väljer själv att betala utgiften. Om du bestämmer dig för att gå vidare med denna plan, var noga med att förhandla om prissättningen med din läkare. Ofta läkare som accepterar kontanter (inte alla gör) kommer att sänka sina avgifter när de vet att en person måste betala out of pocket.
Förfölja inte testet eller behandlingen. Detta alternativ är en fjärde fjärde. Detta alternativ är i princip endast acceptabelt om du inte tror verkligen att du behöver testet eller behandlingen. I så fall skulle du inte ställa denna fråga!

Andra tips som kan hjälpa till med att processen blir mjukare är:

Håll noga register. Skriv ner datum, tider och namn på någon du pratar med hos ditt försäkringsbolag. Be om att eventuella rekommendationer eller ändringar bekräftas skriftligen, helst via e-post så att det bär en stämpel för tid och datum. Med andra ord skapa ett pappersspår.
Läs igenom din förmånsplan noggrant. Var beredd att ge anledningar som stöder dina planers krav. Du kommer troligen att känna dig frustrerad genom att du måste berätta för ditt försäkringsbolag vad som är skrivet i sin plan, men det är inte ovanligt att behöva göra det.

Bottom Line Om din sjukförsäkring nekar täckning

Sjukförsäkringens avslag kan vara fruktansvärt frustrerande när du är patienten. Ännu mer när din läkare tror att du borde ha ett visst test eller en behandling. Det är lätt att bli arg och vill skrika!
Istället är det ofta bäst att tänka noggrant genom dina alternativ. Som ett första steg, prata med din läkare om alternativ som är täckt. Att känna till dessa alternativ kan du objektivera din situation genom att lista ut för och nackdelar för både de täckta och icke-täckta behandlingarna. Varje person är annorlunda och det kan finnas tydliga indikationer på varför en behandling är bättre (antingen i effekt eller biverkningar) än en annan baserat på din speciella medicinska situation. Många läkare kommer att "gå till bat" för dig om så är fallet.
Om det ärligt uppenbarar att det icke-täckta testet eller behandlingen skulle vara bättre för dig, ge inte upp. Bekämpa förnekelsen. Tänk på att försäkringsgivarna tittar på siffror när man fattar beslut, och folk är inte statistik. Din försäkringsgivare har endast begränsad information när du granskar din begäran, och ibland behöver du bara lite mer "utbildning" i ditt tillstånd och personlig medicinsk historia för att känna igen behovet av önskad behandling.
Även om din försäkringsgivare i sista hand nekar din behandling (efter att du har bekämpat avslaget), kom ihåg att de inte är den ultimata auktoriteten för din hälsa. Även om det kan vara en stor kostnad, är möjligheten att självbetala fortfarande kvar. Om du inte har pengar på ditt kontot, anser du inte hur man finansierar behandlingen, till exempel att ta ut ett annat inteckning, låna pengar från vänner och familj, använda Go Fund Me-sidorna på Facebook, ha en fundraiser och mycket mer. Om du går denna rutt, kom ihåg att sjukvårdskostnaderna du betalar för fack är ofta avdragsgilla och i en situation som denna, lägger ofta upp för att ge betydande lättnad.