Antikoagulering och förebyggande av stroke i A-Fib
Som ett resultat kan en atriell trombus (blodpropp) bildas. Så småningom kan den atriska trombusen embolisera, det vill säga det kan bryta sig loss och resa genom artärerna. Alltför ofta kommer denna embolus att lägga sig i hjärnan, och resultatet är en stroke.
Så om du har förmaksflimmer, ska din läkare göra en formell uppskattning av din risk för stroke, och om den risken är tillräckligt hög bör du sitta på behandling för att förhindra blodproppar och för att förhindra stroke.
Uppskattar din risk
Beräkning av risken för stroke om du har förmaksflimmer kräver att du tar hänsyn till din ålder, kön och vissa medicinska tillstånd du kanske har. För det första, om du har signifikant ventrikulär hjärtsjukdom förutom förmaksflimmer, behöver du terapi för att förhindra blodproppar eftersom din risk för stroke är väsentligt förhöjd.Om du inte har hjärtfluktssjukdom, kommer din läkare förmodligen att använda en riskkalkylator, kallad CHA2DS2-VASc-poängen, för att uppskatta risken för stroke. Hos personer med förmaksflimmer, desto högre CHA2DS2-VASc poäng, desto högre risk för stroke. CHA2DS2-VASc-poängen sträcker sig från noll till nio poäng och beräknas enligt följande:
- Kongestivt hjärtsvikt = en punkt
- Hypertension = en punkt
- Ålder 75 eller högre = två poäng
- Diabetes = en poäng
- Tidigare stroke eller TIA = två poäng
- Periferartärsjukdom = en punkt
- Ålder mellan 64 och 74 = en poäng
- Könsex = en poäng
Minskar risken för stroke
Användningen av antikoagulanta läkemedel kan kraftigt minska risken för att en embolus från vänstra atriumet orsakar stroke hos personer med förmaksflimmer. Men dessa läkemedel bär sig själva en risk för att producera en stor blödningsepisod, inklusive hemorragisk stroke (blödning i hjärnan). Det uppskattas att den genomsnittliga årliga risken för stroke orsakad av antikoagulantia är 0,4 procent.Vad detta innebär är att med användning av antikoagulerande läkemedel är det meningsfullt när risken för stroke från förmaksflimmer är väsentligt större än risken för stroke från läkemedlet. Läkare håller överens om att hos patienter med nonvalvulär atrieflimmer, vars CHA2DS2-VASc-poäng är noll, ska antikoagulering inte användas. För grader av två eller högre bör antikoagulationsmedel nästan alltid användas. Och för en del av behandlingen måste behandlingen individualiseras för varje patient.
Tidigare antog läkare att om de lyckades med att tillämpa "rytmkontrollterapi" för förmaksflimmer (det vill säga behandling som syftar till att stoppa förmaksflimmer och upprätthålla en normal hjärtrytm) skulle risken för stroke minska. Dock har kliniska bevis hittills inte visat att rytmekontrollterapi minskar risken för stroke. Så även om du och din läkare väljer rytmkontrollbehandling, ska du fortfarande behandlas för att förebygga stroke om din CHA2DS2-VASc-poäng är tillräckligt hög.
Vilka läkemedel som ska användas?
De läkemedel som är effektiva för att minska risken för stroke vid förmaksflimmer är de antikoagulanta läkemedlen. Dessa är läkemedel som hämmar blodets koagulationsfaktorer och därigenom inhiberar bildandet av blodproppar. Hos patienter med förmaksflimmer reducerar antikoaguleringen risken för stroke ganska väsentligt - med cirka två tredjedelar.Fram till några år sedan var det enda kroniska orala antikoagulantläkemedlet som var tillgängligt warfarin (Coumadin), ett läkemedel som hämmar vitamin K. (K-vitamin är ansvarig för att göra många av koagulationsfaktorerna.) Att ta Coumadin är notoriskt obekvämt och ofta svårt. Periodisk och ofta frekvent blodprovning är nödvändig för att mäta blodets "tunna" och justera dosen av Coumadin. Dessutom behövs kostbegränsningar eftersom många livsmedel kan förändra verkan av Coumadin. Om dosen inte justeras ordentligt eller ofta, kan blodet bli "för tunt" eller inte tillräckligt tunt och det kan också orsaka allvarliga problem.
Under de senaste åren har flera nya antikoagulationsmedel utvecklats som inte verkar genom att hämma vitamin K, utan i stället genom att direkt hämma vissa koagulationsfaktorer. Dessa kallas "nya antikoagulerande" läkemedel, eller NOAC. NOACs som för närvarande är godkända i USA är dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Savaysa).
Dessa läkemedel har alla fördelar jämfört med Coumadin. De använder fasta dagliga doser, så behovet av frekventa blodprov och dosjusteringar elimineras. De behöver inga dietbegränsningar. Och kliniska studier har visat att dessa nyare läkemedel ska vara minst lika effektiva och lika säkra som Coumadin.
Det finns dock vissa nackdelar med NOAC: erna. De är mycket dyrare än Coumadin, och i motsats till Coumadin (som snabbt kan reverseras genom att ge K-vitamin) är det svårt att vända om deras antikoagulerande effekt om ett stort blödningsproblem skulle uppstå. (Undantaget hittills är Pradaxa, en motgift mot detta läkemedel godkändes i oktober 2015.)
- Läs allt om NOACs.
Mekaniska metoder
På grund av de problem som är förknippade med att ta antikoagulanta läkemedel har ansträngningar gjorts för att utveckla mekaniska behandlingar för att försöka förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer. Dessa metoder har syftat till att isolera den vänstra atriella appendagen (en "påse" på vänster atrium som finns kvar från fostrets utveckling). Det visar sig att de flesta av de blodproppar som bildas i vänstra atriumet under förmaksflimmer befinner sig i den atriella appendagen.Den vänstra atriella appendagen kan isoleras från cirkulationen med kirurgiska metoder eller genom att sätta in en speciell anordning i appendagen genom en kateter. Medan de användes kliniskt har båda dessa metoder stora nackdelar, och vid denna tidpunkt är de reserverade för speciella fall.
- Läs om de mekaniska metoderna för strokeförebyggande.
