Kontroverser i neurologi Ska PFO er stängas?

Vi alla hade en gång ett hål i vårt hjärta. Blodet strömmar väldigt annorlunda genom kroppen av ett ofödat foster jämfört med en vuxen. För en, blod strömmar genom en öppning mellan vänster och höger sida av hjärtat genom en öppning som heter foramen ovale.
Med vårt första luftflöde ändras dock tryckgradienten mellan vänster och höger sida av hjärtat, och en flik av vävnad förseglar foramen-ovalen. Från och med då flyter blodet i ett mönster som är gemensamt för nästan alla vuxna.
Ibland förseglar foramen oval inte helt och lämnar det som kallas patent foramen ovale eller PFO. Detta är faktiskt ganska vanligt och har sagts ha påverkat ungefär en av fem personer.
Så alarmerande som det låter ha denna koppling mellan hjärtans båda sidor, tyder mest forskning på att PFOs är ofarliga för det mesta. Vissa läkare tror emellertid att en PFO kan öka risken för stroke.

Hur fungerar det?

Teorin går så här: en blodpropp bildar sig i benen och reser genom venesystemet upp till hjärtat. Blod skickas vanligtvis från hjärtans högra sida till lungorna för att släppa av koldioxid och fylla på syre. De blodkärl där detta gasutbyte sker är mycket små och eventuella blodproppar som går genom venerna (emboli) kommer sannolikt att filtreras ut i lungorna.
Detta naturliga filter kan dock omgå, om blodet kan resa från höger till vänster om hjärtat utan att gå igenom lungorna. Det kan göra detta om det finns ett hål mellan hjärtans sidor, såsom en PFO, och om tryckgradienten ibland är högre på hjärtans högra sida än vänster (vilket vanligtvis är ovanligt).
Under dessa omständigheter kan en blodpropp resa till hjärtans vänstra sida, där den pumpas ut i kroppen, inklusive hjärnan, där koagulatet lockar ytterligare blodflöde och leder till en embolisk stroke. En blodpropp som reser på ett sådant sätt kallas en paradoxisk embolus, från para (två) och doxical (Dubbelsidig).

alternativ

Det finns två handlingsfaser när någon med PFO har stroke utan någon klar orsak. Det första tillvägagångssättet, som rekommenderas av riktlinjerna för American College of Chest Physicians 2012, är att använda antiplatelet terapi som aspirin. Om en trombos är närvarande i benen föredras antikoagulering med ett medel som heparin eller warfarin.
Det andra tillvägagångssättet är att försegla PFO. Detta är mycket tilltalande för patienter som bara har haft stroke och som får den oroväckande nyheten att det finns ett "hål i sitt hjärta". Under dessa förhållanden kan en person vilja göra allt för att hålla sig från att ha en annan, eventuellt ännu allvarligare stroke.
Problemet är att vid försegling av PFO tycks vara en förnuftig sak att göra, har omfattande undersökningar inte visat någon avgörande fördel för detta invasiva förfarande.
Det mest populära sättet att försegla patent foramen ovale är med ett perkutant förfarande. En utbildad läkare tränger en kateter genom kroppens vener in i hjärtat, där en enhet används för att försegla PFO. En annan metod innebär mer invasiv operation.
Större studier av PFO-stängning i stroke visar ingen fördel för båda förfarandena. En av de bästa försöken, lämpligen betecknad CLOSURE 1, såg på personer under 60 år med en PFO som hade drabbats av stroke eller transient ischemisk attack. Inte bara var det någon fördel efter två år, men personer som hade genomfört proceduren hade större sannolikhet att ha stora vaskulära komplikationer eller förmaksflimmer än de som just fått medicinsk terapi.
Deras resultat var frustrerande för människor som hade observerat att i andra svagare studier hade apparatets stängning verkade fungera. Liksom varje försök hade CLOSURE 1 brister. Kritiker föreslog att kanske en bättre enhet kunde ha minskat risken för komplikationer, eller att provstorleken inte var tillräckligt stor. Med detta sagt har SLUT 1 det bästa beviset på tidigare test, och resultaten är mer avgörande. medan vissa har hävdat att framsteg i teknikerna som används vid PFO-stängning kan nu motivera användningen, är motargumentet att den medicinska förvaltningen också utvecklas och kan fortfarande konkurrera om stängning av PFO.

Slutsatser

American Academy of Neurology och mer har kommit fram till att det inte finns någon fördel för förfarandet i PFO, men perkutan stängning är förmodligen fortfarande meriterad i mindre vanliga och svårare former av kommunikation mellan vänster och höger sida av hjärtat. Sådana fall innefattar en stor atrial septaldefekt.
Det finns fortfarande läkare runt som är villiga att göra denna procedur för dem som insisterar på att ha ett patent foramen ovale stängt. Vissa människor kan inte bära tanken att det finns ett hål i hjärtat, även om det är ett hål som vi alla har haft och många människor fortsätter att ha problem. För de som är intresserade trots bristen på bevisad nytta är det viktigt att få en åsikt från en läkare som inte har någon ekonomisk andel i att göra förfarandet.