Hur Leukemi behandlas

Behandlingen av leukemi beror på många faktorer, inklusive typ och subtyp av sjukdomen, scenen, en persons ålder och allmän hälsa. Eftersom leukemi är en cancer av blodkroppar, som reser genom kroppen, används lokala behandlingar som kirurgi och strålbehandling sällan. Istället kan alternativ som aggressiv kemoterapi, benmärg / stamcellstransplantation, riktade terapi (tyrosinkinashämmare), monoklonala antikroppar, immunterapi och andra användas ensam eller i kombination. Även en period av vaksam väntan kan vara lämplig i vissa fall.
De flesta personer med leukemi kommer att ha ett team av medicinsk personal som bryr sig om dem, med en specialist på blodsjukdomar och cancer (en hematolog / onkolog) som leder gruppen.
Behandlingen av leukemi, speciellt akut leukemi, orsakar ofta infertilitet. Av denna anledning bör personer som kanske vill ha ett barn i framtiden diskutera fertilitetsskydd innan behandlingen börjar.

Tillvägagångssätt enligt sjukdomstyp

Innan vi diskuterar de olika typerna av behandlingar, är det användbart att förstå gemensamma initiala tillvägagångssätt för behandling av olika typer av leukemi. Du kan tycka att det är användbart att nollställa den typ du har diagnostiserats med, och gå vidare till de djupgående beskrivningarna av varje alternativ.
Akut lymfocytisk leukemi (ALL)
Med akut lymfocytisk leukemi (ALL) kan behandling av sjukdomen ta flera år. Det börjar med induktionsbehandling och med målet om eftergift. Konsolidering kemoterapi ges sedan (flera cykler) för att adressera eventuella kvarvarande cancerceller och minska risken för återfall. Alternativt kan vissa personer få en hematopoetisk stamcellstransplantation (men mindre vanligt än med AML).
Efter konsolideringsbehandling ges underhållskemoterapi (vanligtvis en lägre dos) för att ytterligare minska risken för återfall, med målet att vara långsiktig överlevnad. Om leukemi celler finns i centrala nervsystemet, ges kemoterapi direkt i ryggradsvätskan (intratekal kemoterapi). Strålbehandling kan också användas om leukemi har spridit sig till hjärnan, ryggmärgen eller huden. För de som har Philadelphia-kromosom-positiv ALL kan den målmedicinska asparaginasen också användas.
Tyvärr penetrerar kemoterapidroger inte bra in i hjärnan och ryggmärgen på grund av närvaron av blod-hjärnbarriären, ett tätt nätverk av kapillärer som begränsar förmågan hos toxiner (som kemoterapi) att komma in i hjärnan. Av denna anledning ges många människor förebyggande behandling för att förhindra att leukemiceller kvarstår i centrala nervsystemet.
Akut myelogen leukemi (AML)
Liksom behandling av ALL, börjar behandling av akut myelogen leukemi (AML) vanligen med induktionskemoterapi. Efter remission uppnås, kan ytterligare kemoterapi ges eller, för personer med hög risk för återfall, stamcellstransplantation. Bland behandlingarna för leukemi tenderar de för AML att vara mest intensiva och undertrycka immunsystemet i största möjliga utsträckning. De över 60 år kan behandlas med mindre intensiv kemoterapi eller palliativ vård, beroende på subtypen leukemi och allmän hälsa.
Akut promyelocytisk leukemi (APL) behandlas med ytterligare mediciner och har en mycket bra prognos.
Kronisk lymfocytisk leukemi
I de tidiga stadierna av kronisk lymfocytisk leukemi är en behandlingstid som kallas vaksam väntan ofta det bästa "behandlingsalternativet". Detta är ofta det bästa valet, även om antalet vita blodkroppar är mycket hög. Om vissa symptom, fysiska fynd eller förändringar i blodprov utvecklas, startas behandling ofta med en kombination av kemoterapi och en monoklonal antikropp.
Kronisk myelogen leukemi
Med kronisk myelogen leukemi (CML) har tyrosinaskinashämmare (TKIs, en typ av riktade terapi) revolutionerat behandlingen av sjukdomen och resulterat i en dramatisk förbättring av överlevnaden under de senaste två decennierna. Dessa läkemedel riktar sig mot BCR-ABL-proteinet som gör att cancercellerna växer. För dem som utvecklar resistens mot två eller flera av dessa läkemedel, godkändes en nyare kemoterapi läkemedel 2012. Pegylerad interferon (en typ av immunterapi) kan användas för dem som inte tolererar TKI.
Tidigare var hematopoietisk stamcellstransplantation behandling av val för CML, men används mindre vanligt nu och främst hos yngre personer med sjukdomen.

Vaksam Waiting

De flesta leukemier behandlas aggressivt när de diagnostiseras, med undantag för CLL. Många personer med denna typ av leukemi behöver inte behandling i sjukdoms tidiga skeden, och en period av vaksam väntan eller aktiv övervakning anses vara ett livskraftigt standardbehandlingsalternativ.
Vaksam väntan betyder inte samma sak som föregående behandling och minskar inte överlevnaden när den används på rätt sätt. Istället görs blodtal varje månad och behandlingen påbörjas om konstitutionella symtom (feber, nattsvett, trötthet, viktminskning större än 10 procent av kroppsmassan), progressiv trötthet, progressiv benmärgsfel (med en låg röda blodkropp eller blodplätträkning) uppstår smärtsam förstorade lymfkörtlar, en signifikant förstorad lever och / eller mjälte eller ett mycket högt antal vita blodkroppar uppstår.

Kemoterapi

Kemoterapi är grunden för behandlingen för akuta leukemier och kombineras ofta med en monoklonal antikropp för CLL. Det kan också användas för CML som har blivit resistent mot riktade terapi.
Kemoterapi fungerar genom att eliminera snabbt delande celler som cancerceller, men kan också påverka normala celler som delar sig snabbt, såsom de i hårsäckarna. Det ges oftast som kombinationskemoterapi (två eller flera droger), med olika läkemedel som arbetar på olika ställen i cellcykeln.
De kemoterapeutiska läkemedel som valts och hur de används varierar beroende på vilken typ av leukemi som behandlas.
Induktionskemoterapi
Induktionskemoterapi är ofta den första terapin som används när en person diagnostiseras med akut leukemi. Målet med denna behandling är att minska nivån av leukemiceller i blodet till odetekterbara nivåer. Detta betyder inte att cancern är botad, men bara att den inte kan detekteras när man tittar på ett blodprov.
Det andra målet med induktionsterapi är att minska antalet cancerceller i benmärgen så att normal produktion av de olika typerna av blodceller kan återupptas. Tyvärr behövs ytterligare behandling efter induktionsbehandling så att cancern inte återkommer.
Med AML kallas en gemensam induktionsterapi 3 + 7-protokollet. Detta inkluderar tre dagar av en antracyklin, antingen Idamycin (idarubicin) eller Cerubidin (Daunorubicin), tillsammans med sju dagar av kontinuerlig infusion av Cytosar U eller Depocyt (cytarabin). Dessa läkemedel ges ofta via en central venöst kateter på sjukhuset (människor är vanligtvis på sjukhus för de första fyra till sex veckors behandling). För yngre personer kommer majoriteten att uppnå eftergift.

Kemoterapi läkemedel

Med ALL innehåller kemoterapi vanligtvis en kombination av fyra droger:

En antracyklin, vanligtvis antingen cerubidin (daunorubicin) eller adamamycin (doxorubicin)
Oncovin (vincristin)
Prednison (en kortikosteroid)
En asparaginas: antingen Elspar eller L-Asnase (asparaginas) eller Pegaspargas (Peg-asparaginas)

Personer med Philadelphia-kromosompositiv ALL och de över 60 år kan också behandlas med en tyrosinkinashämmare, såsom Sprycel (dasatinib). Efter remission uppnås preventiv behandling till centrala nervsystemet för att förhindra att leukemiceller kvarstår i hjärnan och ryggmärgen.
Med akut promyelocytisk leukemi (APL) inkluderar induktionsbehandling även medicinen ATRA (alltrans-retinsyra), ibland kombinerad med Trisenox eller ATO (arsenitrioxid).
Även om induktionsbehandling ofta uppnår en fullständig remission, behövs ytterligare behandling så att leukemi inte återkommer.
Konsolidering och intensifieringskemoterapi
Med akuta leukemier innefattar alternativ efter induktionskemoterapi och remission antingen ytterligare kemoterapi (konsolideringskemoterapi) eller högdoserad kemoterapi plus stamcellstransplantation. Med AML är den vanligaste behandlingen tre till fem kurser för ytterligare kemoterapi, men för personer med högrisksjukdom rekommenderas en stamcellstransplantation ofta. Med ALL är konsolidering kemoterapi vanligtvis följd av underhållskemoterapi, men en stamcellstransplantation kan också rekommenderas för vissa personer.
Underhållskemoterapi (för ALL)
Med ALLA behövs ytterligare kemoterapi efter induktion och konsolidering kemoterapi för att minska risken för återfall och förbättra långsiktig överlevnad. Använda läkemedel inkluderar ofta metotrexat eller 6-MP (6-merkaptopurin).
Kemoterapi för CLL
När symptom uppträder i CLL rekommenderas vanligen en kombination av kemoterapidrogen Fludara (fludarabin) med eller utan cytoxan (cyklofosfamid) tillsammans med en monoklonal antikropp som rituxan (rituximab). Som ett alternativ kan kemoterapidrogen Treanda eller Bendeka (bendamustin) användas med en monoklonal antikropp.
Kemoterapi för CML
Huvudstaden för behandling av CML är monoklonala antikroppar, men kemoterapi kan ibland rekommenderas. Läkemedel som Hydrea (hydroxyurea), Ara-C (cytarabin), Cytoxan (cyklofosfamid), Oncovin (vincristin) eller Myleran (busulfan) kan användas för att sänka ett mycket högt antal vita blodkroppar eller förstorad mjälte.
Under 2012 godkändes en ny kemoterapeutisk läkemedel-Synribo (omacetaxin) - för CML som har utvecklats till den accelererade fasen och har blivit resistent mot två eller flera tyrosinkinashämmare eller har T3151-mutationen.
Bieffekter
Vanliga biverkningar av kemoterapi kan variera med olika droger, men kan innehålla:

Vävnadsskada: Antracykliner är vesicanter och kan orsaka vävnadskador om de läcker in i vävnaderna som omger infusionsstället.
Benmärgssuppression: Skador på snabbt delande celler i benmärgen resulterar ofta i låga halter av röda blodkroppar (kemoterapiinducerad anemi), vita blodkroppar som neutrofiler (kemoterapiinducerad neutropeni) och blodplättar (kemoterapiinducerad trombocytopeni) . På grund av lågt antal vita blodkroppar är det viktigt att vidta försiktighetsåtgärder för att minska risken för infektioner.
Håravfall: håravfall är vanligt, inte bara vad som står på toppen av huvudet, men ögonbrynen, ögonfransar och skönhetshår.
Illamående och kräkningar: Medan en rädd sidoeffekt har läkemedel som både behandlar och förhindrar kemoterapi-associerad kräkningar minskat detta signifikant.
Mouth sores: Mouth sores är vanliga, men kostförändringar, liksom munsköljningar, kan förbättra komforten. Smakändringar kan också uppstå.
Röd urin: Antracyklinläkemedel har myntade "röda djävlarna" för denna vanliga bieffekt. Urinen kan vara ljusrött till orange i utseende, som börjar kort efter infusionen och varar en dag eller så efter det är färdig. Men kanske häpnadsväckande är det inte farligt.

Perifer neuropati: Nummerhet, stickningar och smärta i en "stocking and handske" -fördelning (både fötterna och händerna) kan uppstå, särskilt med droger som Oncovin.
Tumörlysis syndrom: Den snabba nedbrytningen av leukemiceller kan resultera i ett tillstånd som kallas tumörlysissyndrom. Resultaten inkluderar högkalium, urinsyra, blodkarbamid (BUN) och fosfathalter i blodet. Tumorlysis syndrom är mindre problematisk än tidigare och behandlas med intravenösa vätskor och mediciner för att sänka urinsyranivån.
Diarre

Eftersom många som utvecklar leukemi är unga och förväntas överleva behandling, kan de sena effekterna av behandling som kan inträffa år eller årtionden efter behandlingen vara av särskild betydelse.
Potentiella långsiktiga biverkningar av kemoterapi kan innefatta en ökad risk för hjärtsjukdom, sekundär cancer och infertilitet bland andra.

Målad terapi

Riktade terapier är mediciner som arbetar genom att specifikt rikta cancerceller eller vägar involverade i tillväxt och uppdelning av cancerceller. Till skillnad från kemoterapi läkemedel, som kan påverka både cancerceller och normala celler i kroppen, fokuserar riktade terapier på mekanismer som stöder tillväxten av en cancer specifikt. Av denna anledning kan de få färre biverkningar än kemoterapi (men inte alltid).
Till skillnad från kemoterapeutiska läkemedel som är cytotoxiska (orsakar cellernas död) styr de riktade terapierna tillväxten av cancer men dödar inte cancerceller. Medan de kan hålla en cancer i kontroll i flera år eller till och med decennier, som ofta är fallet med CML, är de inte en bota för cancer.
Förutom de riktade terapierna som nämns nedan finns ett antal droger som kan användas för leukemi som har återfall eller leukemier som hamnar specifika genetiska mutationer.
Tyrosinkinashämmare (TKI) för CML
Tyrosinhämmare (TKI) är läkemedel som riktar enzymer som kallas tyrosinkinaser för att avbryta tillväxten av cancerceller.
Med CML har TKIs revolutionerat behandlingen och har förbättrat överlevnaden under de senaste två decennierna. Fortsatt användning av drogerna kan ofta resultera i långvarig eftergift och överlevnad med CML. Läkemedel som för närvarande finns tillgängliga inkluderar:

Gleevec (imatinib)
Bosulif (bosutinib)
Sprycel (dasatinib)
Tasigna (nilotinib)
Iclusig (ponatinib)

Kinase-inhibitorer för ALL
Med högrisk ALL kan TKIs Sprycel eller Jakafi (ruxolitinib) användas.
Kinase-inhibitorer för CLL
Förutom monoklonala antikroppar som är grundstenen i behandlingen kan kinashämmare användas för CLL. Läkemedel inkluderar:

Imbruvica (ibrutinib): Detta läkemedel som hämmar Brutons tyrosinkinas kan vara effektivt för svårt att behandla CLL.
Zydelig (idelalisib): Detta läkemedel blockerar ett protein (P13K) och kan användas när andra behandlingar inte fungerar.
Venclextra (venetoklax): Detta läkemedel blockerar ett protein (BCL-2) och kan användas andra raden för att behandla CLL.

Monoklonala antikroppar

Monoklonala antikroppar liknar antikropparna, många människor känner till attackerna och bakterierna, men är i stället konstgjorda och konstruerade för att attackera cancerceller.
För CLL är monoklonala antikroppar en grundsten för behandling, ofta kombinerad med kemoterapi. Dessa läkemedel riktar sig mot ett protein (CD20) som finns på ytan av B-celler. Läkemedel som för närvarande godkänns inkluderar:

Rituxan (rituximab)
Gazyva (obinutuzumab)
Arzerra (ofatumumab)

Dessa läkemedel kan vara mycket effektiva, även om de inte fungerar lika bra för människor med en mutation eller deletion i kromosom 17.
För ildfast B-cell ALL kan de monoklonala antikropparna Blincyto (blinatumomab) eller Besponsa (inotuzumab) användas.
Proteasominhibitorer
För ildfast ALLA hos barn kan proteasomhämmaren Velcade (bortezomib) användas.

immun~~POS=TRUNC

Det finns ett brett utbud av behandlingar som faller under den allmänna kategorin immunterapi. Dessa läkemedel fungerar genom att använda immunsystemet eller principerna för immunsystemet för att bekämpa cancer.
CAR T-cellterapi
CAR-T-cellterapi (T-cellterapi med chimerisk antigenrecept) eller genterapi använder en persons egna cancer-stridande celler (T-celler). I detta förfarande skördas T-celler från kroppen och modifieras för att rikta ett protein på ytan av leukemaceller. De får sedan multiplicera innan de injiceras tillbaka i kroppen, där de ofta eliminerar leukemi celler inom några veckor.
I 2017 mottog läkemedlet Kymriah (tisagenlecleucel) godkännande för mat och drogadministration (FDA) för barn och unga vuxna med B-cell ALL eller andra typer av ALL som har återkommit.
Interferon
Interferoner är ämnen som gjorts av människokroppen som fungerar för att kontrollera tillväxten och uppdelningen av cancerceller, bland annat immunfunktioner. I motsats till CAR T-cellterapin, som är utformad för att attackera specifika markörer på leukemi-celler, är interferoner icke-specifika och har använts i många inställningar från cancer till kroniska infektioner. Interferon alfa, en konstgjord interferon, användes en gång vanligtvis för CML, men används nu oftare för personer med CML som inte tolererar andra behandlingar. Det kan ges via injektion (antingen subkutant eller intramuskulärt) eller intravenöst och ges under lång tid.

Benmärg / stamcellstransplantationer

Hematopoietiska celltransplantationer, eller benmärgs- och stamcellstransplantationer, arbetar genom att ersätta de hematopoetiska cellerna i benmärgen som utvecklas till olika typer av blodkroppar. I dessa transplantationer förstörs en persons benmärgsceller. De ersätts sedan med donerade celler som återupptar benmärgen och så småningom producerar friska vita blodkroppar, röda blodkroppar och blodplättar.
typer
Medan benmärgstransplantationer (celler som skördats från benmärgen och injicerades) en gång mer vanligt är perifera blodstamcelltransplantationer nu mer. Stamceller skördas från blod från en givare (i ett förfarande liknande dialys) och samlas in. Medicin ges till givaren före denna procedur för att öka antalet stamceller i perifer blod.
Typer av hematopoietiska celltransplantationer innefattar:

Autologa transplantationer: Transplantationer där en persons egna stamceller används
Allogena transplantationer: Transplantationer där stamceller härrör från en givare, såsom en syskon eller okänd men matchad givare
Transplantationer från navelsträngsblod
Non-ablativ stamcellstransplantation: Dessa transplantationer är mindre invasiva "mini-transplantationer" som inte kräver utplåning av benmärgen före transplantationen. Mini-transplantationer fungerar av något som kallas "transplantat mot malignitet" där donatorcellerna hjälper till att kämpa undan cancercellerna, snarare än genom att ersätta cellerna i benmärgen.

användningsområden
En hematopoetisk celltransplantation kan användas efter induktionskemoterapi med både AML och ALL, särskilt för högrisksjukdom. Målet med behandling med akut leukemi är långvarig eftergift och överlevnad. Med CLL kan stamcellstransplantation användas när andra behandlingar inte kontrollerar sjukdomen. Med CML var stamcellstransplantationer en gång behandling av val, men används nu mycket mindre ofta.
Icke ablativa transplantationer kan användas för personer som inte tolererar den högdoserade kemoterapi som krävs för en traditionell stamcellstransplantation (till exempel personer över 50 år). De kan också användas när en leukemi återkommer efter en tidigare stamcellstransplantation.

Faser av stamcellstransplantationer

Stamcelltransplantationer har tre olika faser:

Induktion: Induktionsfasen liknar den som noteras under kemoterapi vid akut leukemi ovan och består av att använda kemoterapi för att minska antalet vita blodkroppar och om möjligt framkalla en eftergift.
Konditionering: Under denna fas används högdoserad kemoterapi och / eller strålterapi för att förstöra benmärgen. I denna fas används kemoterapi för att i huvudsak sterilisera / utplåna benmärgen så att inga hematopoetiska stamceller kvarstår.
Transplantation: I transplantationsfasen ges de donerade stamcellerna. Efter transplantation tar det vanligtvis från två till sex veckor för de donerade cellerna att växa i benmärgen och producera fungerande blodkroppar, vilket är känt som engraftment.

Biverkningar och komplikationer
Stamcelltransplantationer är viktiga förfaranden och, även om de ibland kan ge botemedel, har signifikant dödlighet (främst på grund av avsaknaden av infektionsbekämpande celler mellan konditionering och den tid det tar att de donerade cellerna växer upp i märgen, när människor har väsentligen inga vita blodkroppar kvar för att bekämpa infektioner). Några möjliga komplikationer inkluderar:

Immunsuppression: Som nämnts är ett kraftigt undertryckt immunsystem ansvarig för den relativt höga dödligheten av denna procedur.
Graft-versus-host disease: Graft-versus-host-sjukdom uppstår när de donerade cellerna attackerar en persons egna celler och kan vara både akuta och kroniska.

Hitta en stamcellsgivare

För de som överväger stamcellstransplantation, vill onkologen först kontrollera dina syskon för en potentiell match. Det finns ett antal resurser tillgängliga om hur du hittar en givare, om det behövs.

Kompletterande medicin

Det finns för närvarande inga alternativa behandlingar som är effektiva för att framgångsrikt behandla leukemi, men vissa integrerade cancerbehandlingar som meditation, bön, yoga och massage kan hjälpa människor att klara av symptomen på leukemi och dess behandlingar.
Medan vi ofta tänker på vitaminer, mineraler och kosttillskott som relativt ofarliga, är det viktigt att notera att vissa vitaminer kan störa cancerbehandlingar. Det här är lättare att förstå om du tänker på hur cancerbehandlingar fungerar. Kemoterapi, till exempel, arbetar genom att skapa oxidativ stress och skada DNA i celler. Medan antioxidantpreparat kan vara en hälsosam kosttillämpning för någon utan cancer finns det risk att att använda samma preparat kan hjälpa till att "skydda" cancerceller från de behandlingar som är avsedda att eliminera dem.
Även om det har funnits en del undersökningar som tyder på att C-vitamin kan vara till hjälp när det kombineras med en klass av läkemedel som kallas PARP-hämmare (som för närvarande inte är godkända för leukemi) har det också gjorts studier som tyder på att vitamin C-tillskott gör kemoterapi mindre effektiv med leukemi.
Den allmänna osäkerheten i detta område är en bra påminnelse att prata med din onkolog om några vitaminer, kosttillskott eller receptfria läkemedel du anser att du tar.

Kliniska tester

Det finns många olika kliniska prövningar pågår, titta på effektivare sätt att behandla leukemi eller metoder som har färre biverkningar. Med behandlingar för cancer som snabbt förbättras, rekommenderar National Cancer Institute att människor pratar med sin onkolog om möjligheten till en klinisk prövning.
Några av de behandlingar som testas kombinera terapier som nämns ovan, medan andra tittar på unika sätt att behandla leukemi, inklusive många nästa generations läkemedel. Vetenskapen förändras snabbt. Till exempel godkändes den första monoklonala antikroppen endast 2002, och sedan dess har andra och tredje generations droger blivit tillgängliga. Liknande framsteg görs med andra typer av riktade terapier och immunterapi.
Att leva ditt bästa liv med leukemi