Positiva marginaler efter kirurgi för prostatacancer

Den anatomiska placeringen av prostatakörteln, belägen inom millimeter av blåsan och rektum, innebär att urologer helt enkelt inte kan skära en bred marginal runt körteln. Skärning i blåsan eller rektum är inte ett alternativ. Tyvärr, om en patients cancer växer genom kapseln, i stället för att skära om cancer, kommer kirurgen att tvingas minska genom cancer under försök att ta bort körteln. När detta inträffar kallas det en "positiv marginal".
Att lämna cancer bakom är verkligen ett dystert misslyckande. När allt kommer omkring, om cancer inte kan helt avlägsnas, varför gör operationen? Verkligheten är att före operationen finns det alltid osäkerhet om cancerens omfattning. Under operationen är mikroskopisk sjukdom som ligger utanför prostata osynlig för blotta ögat. Kom ihåg att tekniken för kirurgisk prostataavlägsnande utvecklades i en tidigare era när alla cancer uppfattades som livshotande och kirurgi var det enda alternativet som var tillgängligt. Därefter var strålningstekniken avgjort underlägsen. Curehastigheterna var mycket lägre med strålning och toxiska biverkningar var sämre.
Modern bildbehandling med 3T multiparametrisk MR utförs före operationen, men inte perfekt, har potential att förbättra kirurgisk planering kraftigt. Tyvärr gagnar bara en minoritet av de 70 000 män som genomgår operation varje år genom att söka efter kirurgisk planering innan de utför en operation. Förhoppningsvis kommer denna policy att förändras.
På grund av de anatomiska omständigheterna som beskrivits ovan lämnas normalt cancer i patientens kropp var som helst 10-50 procent av tiden. En positiv marginal kommer först till patientens uppmärksamhet några dagar efter operationen. Efter borttagning analyseras prostata i laboratoriet av en specialiserad läkare som heter patolog. Prostata är beredd för mikroskopisk utvärdering först genom att släppa den i en flaska bläck så att hela ytterskiktet på körteln är täckt. Därefter skivas körteln horisontellt i tunna områden med särskild uppmärksamhet åt området av körteln där cancer finns. Patologen ägnar särskild uppmärksamhet åt kanten av körteln genom att läsa den under ett mikroskop. Om tumören observeras "stöta upp" mot ett bläckområde, betyder det att kirurgens skalpell skär genom tumören under operationen och lämnar tumören bakom patientens kropp.
Förekomsten av en positiv marginal kan vara mer eller mindre allvarlig beroende på Gleason-poängen och omfattningen av de positiva marginalerna. Över hela linjen är den genomsnittliga risken för framtida cancerfall hos män med positiva marginaler cirka 50 procent. Men när Gleason-poängen är högre eller om de positiva marginalerna är omfattande kan risken för framtida återfall närma sig 100 procent.

Ytterligare behandling när marginalerna är positiva

Att besluta om ytterligare behandling efter operationen när marginalerna är positiva kan vara utmanande. Ett alternativ är att helt enkelt observera situationen medan man övervakar PSA-nivåerna noggrant. Detta tillvägagångssätt är mer attraktivt när Gleason-poängen är lägre och mindre omfattande positiva marginaler är närvarande. De män som är kvar i eftergift kan helt och hållet undvika de behandlingsrelaterade biverkningarna från strålning. Även i denna tid av snabbt framåtskridande teknik kan män som genomgår fördröjd behandling för en stigande PSA-år på vägen, göra farfar till en era med förbättrad terapi som är mindre giftig och effektivare.
För män som väljer att följa upp observation bör PSA-övervakning utföras med ultrasensitiv teknik. Då, om PSA stiger, kan behandlingen påbörjas på ett mycket tidigt stadium, när PSA fortfarande är mindre än 0,1. Cure priser är absolut bäst när behandlingen påbörjas på en lägre nivå av PSA. 
När kirurgiska marginaler är positiva visar flera studier att omedelbar strålning till prostata fossa sänker återfallshastigheten och kan förbättra tioåriga överlevnadshastigheter något. Men eftersom endast 50% av männen kommer att återfalla, väntar på bevis på en PSA-ökning innan strålning påbörjas kan det vara ett rimligt alternativ. Övervakningsprocessen består i allmänhet av att kontrollera PSA var tredje månad. Strålning initieras om PSA stiger över 0,1 eller 0,2.
Strålning är den vanligaste behandlingen för hantering av ett lokalt återfall efter operationen. Medan strålning ofta är effektiv måste möjligheten till mikroskopiska metastaser utanför prostata fossa i ett annat område av kroppen övervägas. Strålning till fossa ensam kommer inte att vara botande om sjukdomen har spridit sig. Tyvärr kan en slutlig bestämning om förekomst eller frånvaro av mikroskopisk metastasering aldrig säkerställa. Ingen teknik upptäcker konsekvent mikroskopisk sjukdom med 100 procent noggrannhet.
Erfaren personal har lärt sig genom erfarenhet att mikroskopiska metastaser är mer benägna att vara närvarande när Gleason-poängen är hög och när de positiva kirurgiska marginalerna är mer omfattande. I dessa situationer bör strålningsfältet antagligen utökas för att täcka lymfkörtlarna. Hormonbehandling med Lupron rekommenderas också ofta.

Flera positiva marginaler

Övervakning av prostatacancer utan omedelbar behandling är inte lämplig för män som har flera positiva marginaler. Flera marginaler innebär vanligtvis att den ursprungliga cancer var stor och högkvalitativ. Ett övervakningsprogram i denna situation är olämpligt eftersom aggressiva cancerformer nästan alltid kommer att återkomma vid någon tidpunkt. Fördröjande behandling tillåter helt enkelt mer tid för att cancer kan växa och sprida sig. 
Män med flera positiva marginaler efter operationen ska hanteras med en multimodalitetsbehandling som omfattar strålning, hormonbehandling och möjligen jämn kemoterapi. I grund och botten är det dags att göra en aggressiv, slutlig insats för att bota sjukdomen. Det finns stor skillnad bland experter om det exakta protokoll som rekommenderas. Men i allmänhet tenderar behandlingsprogrammen att efterlikna sättet som högrisk, ny diagnostiserad sjukdom hanteras (se nedan). Undersökningsprogrammen undersöker också tillsatsen av mer kraftfulla hormonella medel såsom Xtandi eller Zytiga eller tillsatsen av 4 till 6 cykler av kemoterapi med Taxotere för att se om härdningshastigheterna kan förbättras ytterligare. 
Det är en bra idé att vänta några månader efter operationen innan behandlingen påbörjas. Detta ger en viss läkningstid och kommer förhoppningsvis att möjliggöra restaurering av urinkontroll innan behandlingen påbörjas. Fördröjning, i hopp om att erektilfunktionen återupptas, är en process som kan kräva upp till två år vanligtvis inte försiktig. Om man antar att det inte förekommit några oförutsedda komplikationer, initieras hormonbehandling med Lupron och Casodex och fortsätter i 12-18 månader. Ett samråd med en erfarenhet av strålterapeut, en som har erfarenhet av att behandla bäckens lymfkörtlar, erhålls också.
Det vanliga rådet för män med flera positiva marginaler är att starta strålterapi som riktas mot prostata fossa och bäckens lymfkörtlar. Bekkennoderna är den första hopppunkten för cancer om den kommer att sprida sig. Strålningen börjar ungefär 60 dagar efter initiering av Lupron och Casodex. (Hormonbehandling är förknippad med ett antal potentiella biverkningar, av vilka vissa kan minskas med medicinering, kost och motion.) Jag föreslår att alla män överväger att läsa en artikel som jag har skrivit om detta ämne. 
Efter avslutad strålnings- och hormonbehandling krävs kontinuerlig övervakning. Testosteron- och PSA-nivåerna övervakas var tredje månad i två år, därefter var sjätte månad för de kommande tre åren. Testosteronövervakning kan sluta när normala nivåer återhämtar sig. Alla män som har haft strålning, även de som har botats, kommer att behöva livslång årlig övervakning på grund av risken för strålningsinducerad sekundär tumör i blåsan eller ändtarmen. Medan dessa typer av tumörer är sällsynta leder tidig upptäckt till mindre toxisk och effektivare terapi.