Definition av förhandsgodkännande inom sjukförsäkring
Vissa sjukförsäkringsföretag kräver förhandsgodkännande, även känt som förk certifiering, för vissa typer av sjukvårdstjänster, till exempel kirurgi eller sjukhusbesök. Det innebär att du eller din läkare måste kontakta din försäkringsgivare för att få sitt godkännande tidigare att ta emot vård, annars kan försäkringsgivaren inte täcka det. Inte alla tjänster kommer att kräva förhandsgodkännande, men om du är i tvivel är det bäst att kontakta ditt försäkringsbolag i förväg för att få någon form av hälsovård.
Också känd som: Förcertifiering eller förhandstillstånd.
Det finns flera skäl att en sjukförsäkringsleverantör skulle kräva förhandsgodkännande. De vill se till att
1. Den tjänst eller läkemedel du begär är verkligen medicinskt nödvändig.
2. Tjänsten eller drogen följer aktuella rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med.
3. Läkemedlet är det mest ekonomiska behandlingsalternativet tillgängligt för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billig) och läkemedel E (dyr) både ditt tillstånd. Om din läkare ordinerar Drug E, kan din hälsoplan kanske vilja veta varför Drug C inte fungerar lika bra. Om du kan visa att Drug E är ett bättre alternativ kan det vara förhandsgodkänt. Om det inte finns någon medicinsk anledning till varför Drug E valdes ut över det billigare läkemedel C, kan din hälsoplan vägra att godkänna Drug E eller kanske kräva att du försöker Drug C först och se om det fungerar. Om det inte gör, skulle de då överväga att godkänna drog E. Detta försök-de-billigare-drog-första tillvägagångssättet är känt som stegterapi.
4. Tjänsten dupliseras inte. Det här är en oro när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa bröstcancerscanning, inte inse att för bara två veckor sedan hade du en bröstcancer som beställts av din cancerläkare. I det här fallet kommer din försäkringsgivare inte att godkänna den andra skanningen förrän den säkerställer att din lungläkare har sett den skanning du hade för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.
5. En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har fysisk terapi i tre månader och du begär tillstånd för ytterligare tre månader, hjälper fysisk terapi faktiskt till? Om du gör långsamma mätbara framsteg kan de ytterligare tre månaderna vara förhandsgodkända. Om du inte gör några framsteg eller om PT faktiskt gör dig värre kan din hälsoplan inte tillåta några ytterligare PT-sessioner tills det talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tror ytterligare tre månader av PT hjälper dig.
Förhandsgodkännande och konsumentskydd
Förhandsgodkännande är en viktig del av kostnadskontrollen och används av de flesta sjukförsäkringsgivare, inklusive offentliga program som Medicare och Medicaid. Men det finns regler för att se till att hälsoplaner adresserar förhandsgodkännande i tid. Enligt federala regler (som gäller alla icke-grandfathered planer) måste hälsoplaner göra beslut om godkännande inom 15 dagar för brådskande vård och inom 72 timmar för förfaranden eller tjänster som anses vara brådskande. Och många stater har ännu starkare konsumentskydd när det gäller förhandsgodkännande för hälsoplaner.Men American Medical Association har länge noterat att förhandsgodkännandeskrav är "tunga och hinder för leverans av nödvändig patientvård". År 2018 gick AMA ihop med flera andra organisationer, bland annat Amerikas Hälsoförsikringsplaner (AHIP), för att offentliggöra ett samförståndsförklaring om reformer till förhandstillståndssystemet. Men en undersökning av läkare som genomfördes i slutet av 2018 fann att de flesta av bestämmelserna i konsensusutlåtandet ännu inte hade genomförts i stor utsträckning vid den tidpunkten.
Det här är helt klart ett problem som AMA och dess läkemedlemmar arbetar för att ta itu med, och det finns bekymmer att förhandsgodkännandeskrav är svåra för patienter och läkare, orsakar störningar i patientvården och är inte alltid tydliga (majoriteten av läkare rapporterade att det var "svårt att avgöra" om en given behandling behövde förhandstillstånd). Men å andra sidan måste hälso- och sjukvårdsföretagen ha mekanismer för att hålla utgifterna i kontroll och att eliminering av förhandskrav helt och hållet skulle kunna leda till kostnader för avrinning, särskilt för tjänster som bildbehandling och specialdroger. Intressenter arbetar för att hitta en solid mitten som sätter patientvården först, men för närvarande är förhandsgodkännande mycket en del av det amerikanska sjukförsäkringssystemet.
