EPO sjukförsäkring-vad det är och hur det fungerar

Har du funderat att anmäla dig till en EPO-hälsoplan? Om så är fallet är det viktigt att förstå exakt vad dessa planer är och hur de fungerar för att se till att planen uppfyller dina behov.
Vad händer om du redan har EPO sjukförsäkring? Förstå insatserna för hur din EPO fungerar hjälper dig att använda din hälsoplan effektivt och undvika dyra misstag.

Vad är en EPO (Exclusive Provider Organization)?

En typ av vårdförsäkring för sjukvården, EPO står för exklusiv leverantörsorganisation. EPO sjukförsäkring fick det här namnet eftersom du måste få din sjukvård uteslutande från vården leverantörer EPO avtalar med, eller EPO kommer inte att betala för vården.
Liksom deras kusiner, PPOs och HMOs, EPO-hälsoplaner har regler om kostnadsbegränsning om hur du får din hälso- och sjukvård. Om du inte följer din EPOs regler när du får vård, kommer det inte att betala för vården.
En EPO-hälsoplanens regler handlar om två grundläggande kostnadsbegränsningstekniker:

För tjänster som ska täckas måste du få medicinska tjänster från läkare och sjukhus med vilka EPO har förhandlat fram rabatter.
Hälsovårdstjänster är begränsade till saker som är medicinskt nödvändiga eller som minskar kostnaderna för sjukvården på lång sikt, som förebyggande vård.

Hur fungerar EPO sjukförsäkring?

Vad behöver du veta om din EPO-sjukförsäkring? Var noga med att läsa din sjukförsäkring. Att stanna i nätverket och få förhandstillstånd vid behov kan spara mycket pengar. Låt oss titta på de viktigaste begreppen för att förstå.

Du måste använda leverantören av nätverket

Varje EPO har en lista över vårdgivare som heter ett leverantörsnätverk. Detta nätverk erbjuder alla tänkbara typer av hälsovårdstjänster, inklusive läkare, specialister, apotek, sjukhus, laboratorier, röntgenanläggningar, talterapeuter, hemsyre och mer.
I en EPO-hälsoplan kan du bara få hälsovårdstjänster från nätleverantörer. Om du får hand om nätet, kommer EPO inte att betala för det. du kommer fast att betala hela fakturan själv. Oavsiktligt att få ut över nätverksvård kan vara ett mycket dyrt misstag när du har en EPO.
Det är slutligen ditt ansvar att veta vilka leverantörer som är i nätverk med din EPO. Till exempel kan du inte anta att bara för att ett labb ligger i hallen från ditt EPO-läkarkontor, är det i nätverket med din EPO. Du måste kolla. På samma sätt, anta inte att den bildbehandling anläggning som gjorde ditt mammogram förra året är fortfarande i nätverk med din EPO i år. Leverantörsnätverk ändras. Om du antar det och du har fel, måste du betala hela mammogramräkningen själv.
Det finns tre undantag från kravet på nätet:

Om EPO inte har en nätleverantör för den specialtjänst du behöver. Om detta händer med dig, bör du förhandsgranska specialkliniken utanför EPO. Håll din EPO i slingan.
Om du befinner dig i en komplicerad specialbehandling när du blir EPO-medlem, och din specialist är inte en del av EPO. Din EPO kommer att avgöra om du kan slutföra behandlingen med din nuvarande läkare från fall till fall.
För sanna nödsituationer. Om du har stroke, hjärtinfarkt eller annan sann nödsituation ska du gå till närmaste akutmottagning, oavsett om det är i nätverk med din EPO. Enligt villkoren i ACA krävs hälsoplaner för att täcka kostnaden för akutvård som mottas vid närmaste out-of-network-anläggning som om det var nätverksvård. Om du behöver komma in på sjukhuset från ER, kan din EPO fråga utom nätverket ER om att överföra dig till ett sjukhus på nätverket för upptagande. Och det är viktigt att förstå att även om din hälsoplan täcker akutvården utanför nätverket som om det var i nätverket, kommer de fortfarande bara att betala det belopp som de anser vara rimliga och vanliga. Men akutrummet och läkare utanför nätverket har inget avtal med din försäkringsgivare, vilket innebär att de inte är skyldiga att acceptera försäkringsgivarens betalning som full betalning. De kan fortfarande skicka en balansräkning, om inte de nationella reglerna förbjuder det.

Du behöver inte ha en primärvårdspersonal

Din EPO-hälsoplan kräver inte att du har en primärvårdspersonal (PCP), men att få en PCP är fortfarande en bra ide.

Du behöver inte hänvisa till en specialist

Med en EPO kommer du inte att behöva få en remiss innan du ser en specialist. Det gör det lättare att se en specialist eftersom du själv fattar beslutet, men du måste vara mycket försiktig med att du bara ser specialister som är i nätverk med din EPO. En fördel med att ha en PCP är att de ofta är bekanta med specialisterna i ditt samhälle, och de flesta specialister har speciella intressen inom deras specialitet. Till exempel kan vissa allmänna onkologer ha ett särskilt intresse för bröstcancer medan en annan kan ha ett särskilt intresse i lungcancer.

Du kommer att behöva få förhandstillstånd för dyra tjänster

Din EPO kräver att du får tillstånd för vissa tjänster, särskilt de som är mest kostsamma. Om en viss tjänst kräver förhandstillstånd (förhandsgodkännande) och om du inte får det, kan din EPO vägra att betala. De flesta av de tjänster som kräver tillstånd är elektiva och inte akuttjänster, så en liten tidsfördröjning kommer inte att vara livshotande.
Förhandstillstånd hjälper din EPO att hålla kostnaderna nere genom att se till att du verkligen behöver de tjänster du får. I planer som HMOs som kräver att du har en primärvårdspersonal, är din PCP ansvarig för att du verkligen behöver de tjänster du får. Eftersom din EPO inte kräver att du har en PCP, använder den förhandstillstånd som en mekanism för att nå samma mål: EPO betalar bara för saker som verkligen är medicinska nödvändiga.
EPO-planerna skiljer sig åt för vilka typer av tjänster som måste vara förhandsgodkända. De flesta kräver förhandstillstånd för saker som MR- och CT-skanningar, dyra receptbelagda läkemedel, operationer, sjukhusvistelser och medicinsk utrustning som hemsyre. Din EPO: s sammanfattning av förmåner och täckning bör berätta mer om förhandstillståndet, men du borde förvänta dig att någon dyr tjänst måste vara förhandsgodkänd.
Även om din läkare kan volontär för att få förhandsgodkännande för dig, är det slutligen ditt ansvar att se till att du får en tjänst som är förhandsgodkänd innan du får hälso- och sjukvården. Om du inte har det, har din EPO rätt att vägra att betala vården, även om vården var medicinskt nödvändig och du fick den från en nätleverantör.
Förhandsgodkännande tar tid. Ibland har du godkännandet innan du ens lämnar läkarens kontor. Vanligtvis tar det några dagar. I dåliga fall eller om det finns ett problem med godkännandet kan det till och med ta veckor. Kolla in våra tips om hur du får en godkännande för godkännande godkänd.

Du behöver inte registrera fordringar

Du behöver inte krångla med räkningar och hävda formulär när du har EPO-sjukförsäkring eftersom all din vård finns i nätverket. Din nätverkshälsovårdspersonal räknar din EPO-hälsoplan direkt till vården du får. Du är bara ansvarig för att betala din självrisk, kopiering och samförsäkring.

Kostnadsdelningskrav i en EPO är generellt lägre än de skulle vara i en PPO

Kostnadsdelning är en praxis där både dig och ditt försäkringsbolag betalar en del av tjänsterna och hålls vanligtvis till ett minimum med en EPO. Detta inkluderar självrisker, copayments och coinsurance.
Det finns inga hårda och snabba regler när det gäller kostnadsdelning i olika typer av hälsoplaner. Vissa EPO har hög kostnadsdelning, medan andra har låg kostnadsdelning. Men i allmänhet tenderar EPO att ha lägre kostnadsdelning än PPO. Du kan tänka på det som ett kompromiss för det faktum att EPO begränsar dig till att bara använda medicinska leverantörer i nätverket, medan PPO: er kommer att täcka en del av dina kostnader, även om du ser utöver nätoperatörer. På grund av sin generellt lägre kostnadsdelning och låga premier är en EPO en av de mest ekonomiska hälsoförsäkringsvalen.

Bottom Line på EPO Health Insurance

EPO har några egenskaper som är gemensamma med HMOs och vissa egenskaper som är gemensamma med PPO. Som sådan kan du överväga att en EPO är en korsrace mellan en HMO och en PPO: Som en HMO måste du stanna inom planens nätverk. Men som en PPO, är du inte skyldig att få ett hänskjutande från din premievårdare för att se en specialist.
Många tycker om att det är lätt att kunna planera ett möte med en specialist utan att ha råd med en primärvårdspersonal. Samtidigt kan detta ibland vara en utmaning genom att du är begränsad till vissa specialister inom ditt nätverk. Att ha en EPO kräver också att du aktivt deltar i planeringen av dyra tjänster eller förfaranden och lämnar dig främst ansvarig för att slutföra eventuella tidigare tillstånd. Sammanfattningsvis gör kombinationen av sina låga premier och låg kostnadskomponenter EPO ett bra val för många människor. Om du tycker att det är skrämmande när du jämför olika planer, kolla in vår jämförelse av HMOs, PPOs, EPOs. och POS planer.