Hur en DRG bestämmer hur mycket ett sjukhus får betalt

Medicare och vissa privata sjukförsäkringsbolag betalar för sjukhusvistelser av sina mottagare med ett DRG-betalningssystem. När du har blivit inlagd som sjukvårdspersonal tilldelar sjukhuset en DRG när du är urladdad, baserat på den vård du behövde under din sjukhusvistelse. Sjukhuset får betalt ett fast belopp för den DRG, oavsett hur mycket pengar det faktiskt spenderar att behandla dig. Om ett sjukhus effektivt kan behandla dig för mindre pengar än Medicare betalar det för din DRG, så gör sjukhuset pengar på den sjukhusvistelsen. Om sjukhuset spenderar mer pengar som bryr sig om dig än Medicare ger det till din DRG, så förlorar sjukhuset pengar på det sjukhuset.

Vad betyder DRG??

DRG står för "Diagnosrelaterad grupp". Medicares DRG-system kallas Medicare Severity Diagnosis Related Group, eller MS-DRG, som används för att bestämma sjukhusbetalningar inom det inledande betalningssystemet, eller IPPS. Det är det system som används för att klassificera olika diagnoser för inpatient sjukhus stannar i grupper och undergrupper så att Medicare kan korrekt betala sjukhusräkningen. Tanken bakom DRGs är att säkerställa att Medicare-ersättningarna återspeglar "den grundläggande rollen som ett sjukhus fall blandar [det vill säga typen av patienter sjukhusen behandlar och svårighetsgraden av deras medicinska problem] spelar för att bestämma sina kostnader"och mängden resurser som sjukhuset behöver behandla sina patienter.
Från och med oktober 2015 är diagnoserna som används för att bestämma DRG baserade på ICD-10-koder.
DRG har historiskt använts för öppenvård, men 21-talet Cures Act, som antogs i slutet av 2016, krävde att Centers for Medicare och Medicaid Services ska utveckla några DRGs som gäller för polikliniska operationer, vilka måste vara så lika som möjligt för DRG som skulle gälla för samma operation som utfördes på en sjukvårdsbasis.
Medicare och privata försäkringsbolag lanserar också nya betalningssystem som liknar det nuvarande DRG-systemet, men med några viktiga skillnader, bland annat ett tillvägagångssätt som kombinerar inpatient och öppenvårdstjänster i ett betalningspaket. I allmänhet är tanken att bundna betalningar är mer effektiva och resulterar i bättre patientresultat än betalningsavgifter (när leverantören betalas utifrån varje tjänst som utförs)
Läs mer om detta i "DRG 101: Vad är en DRG & Hur fungerar det?" Och i denna sammanfattning av DRGs, publicerad av CMS.

Beräkna hur mycket pengar ett sjukhus får betalt för en given DRG

För att räkna ut hur mycket ett sjukhus får betala för en viss sjukhusvistelse, måste du först veta vad DRG har tilldelats för sjukhusvistelsen. Dessutom måste du veta sjukhusets basbetalningsfrekvens, vilket också beskrivs som "betalningsfrekvens per fall". Ring sjukhusets fakturering, bokföring eller fallhanteringsavdelning och fråga vad dess Medicare basbetalningsfrekvens är.
Varje DRG tilldelas en relativ vikt baserad på den genomsnittliga mängd resurser som krävs för att ta hand om en patient som tilldelats den DRG. Du kan slå upp den relativa vikten för din specifika DRG genom att ladda ner ett diagram som tillhandahålls av Centers for Medicare och Medicaid Services enligt följande anvisningar:

1. Gå till den här webbsidan på CMS-webbplatsen.
2. Bläddra ner till undersidan av sidan. Leta reda på området med titeln "Downloads".
3. Ladda ner tabell 5 (slutregel och korrigeringsmeddelande, det här är för fiscal år 2018).
4. Öppna filen som visar informationen som ett Excel-kalkylblad (filen som slutar med ".xlsx".)
5. Kolonnen märkta "vikter" visar den relativa vikten för varje DRG.

Den genomsnittliga relativa vikten är 1,0. DRG med en relativ vikt mindre än 1,0 är mindre resurskrävande att behandla och är i allmänhet mindre kostsamma att behandla. DRG med en relativ vikt på mer än 1,0 kräver generellt mer resurser att behandla och är dyrare att behandla. Ju högre relativ vikt desto mer resurser krävs för att behandla en patient med den DRG. Det är därför mycket allvarliga medicinska situationer, som organtransplantationer, har den högsta DRG-vikten.
För att ta reda på hur mycket pengar ditt sjukhus har betalat för din sjukhusvistelse måste du multiplicera din DRGs relativa vikt genom ditt sjukhus basbetalningsfrekvens. Här är ett exempel på ett sjukhus som har en basbetalningsgrad på $ 6000 när din DRGs relativa vikt är 1,3:
$ 6,000 X 1,3 = $ 7,800. Ditt sjukhus har betalat 7 800 dollar för din sjukhusvistelse.

Hur fungerar ett sjukhus basbetalningsfrekvens?

Basbetalningsnivån är uppdelad i en arbetsdel och en icke-arbetande del. Arbetsdelen justeras i varje område baserat på löneindex. Den icke-arbetande delen varierar för Alaska och Hawaii, enligt en levnadsjustering.
Eftersom sjukvårdsresurskostnader och arbetskraft varierar över hela landet och till och med från sjukhus till sjukhus, tilldelar Medicare en annan basbetalningsgrad till varje sjukhus som accepterar Medicare. Till exempel har ett sjukhus på Manhattan, New York City förmodligen högre arbetskraftskostnader, högre kostnader för att behålla sin anläggning och högre resurskostnader än ett sjukhus i Knoxville, Tennessee. Manhattan sjukhus har förmodligen en högre basbetalning än Knoxville sjukhus.
Andra saker som Medicare faktorer i ditt sjukhus blandas bestämning av huruvida det är ett läkarhospital med invånare och praktikanter, oavsett om det är i ett landsbygdsområde eller huruvida det bryr sig om en oproportionerlig andel av den fattiga och oförsäkrade befolkningen. Var och en av dessa saker tenderar att öka sjukhusets basbetalningsgrad.
Varje oktober tilldelar Medicare varje sjukhus en ny basbetalningsgrad. På så sätt kan Medicare justera hur mycket det betalar ett givet sjukhus, baserat inte bara på rikstäckande trender som inflation, utan också på regionala trender. Till exempel, när ett geografiskt område blir mer utvecklat, kan ett sjukhus inom det området förlora sin landsbeteckning.

Är sjukhus att göra eller förlora pengar?

Efter att MS-DRG-systemet implementerades 2008 fastställde Medicare att sjukhusens baserade betalningshastigheter hade ökat med 5,4 procent till följd av förbättrad kodning (det vill säga inte som ett resultat av att allt har att göra med svårighetsgraden av patienternas medicinska problem ). Så Medicare minskade basbetalningsgraden för att ta hänsyn till detta. Men sjukhusgrupper hävdar att ökningen på grund av förbättrad kodning faktiskt var bara 3,5 procent och att deras basräntor har minskat med för mycket, vilket resulterade i 41,3 miljarder dollar i förlorade intäkter från 2013 till 2028.
Sjukhus i landsbygden kämpar alltmer, och sjukhuslukningar i landsbygden blir vanligare de senaste åren. Det finns också tecken på att även väl etablerade sjukhus med mycket trafik misslyckas med att förlora pengar på vissa områden, men det beror delvis på en överflöd av högprissatt teknik, replikeras i flera sjukhus på samma geografiska plats och sjukhusutgifter på anläggning och infrastrukturutvidgningar.
De största nonprofit-sjukhusen tjänade dock 21 miljarder dollar i investeringsinkomster 2017 och klarar verkligen inte ekonomiskt. Utmaningen är hur man ska se till att vissa sjukhus inte fungerar i rött under samma betalningssystem som sätter andra sjukhus väl i det lönsamma riket. Det är dock en komplex uppgift som involverar mer än bara DRG-baserade betalningssystem, och det lovar att fortsätta att vara en utmaning under överskådlig framtid.