Hur sjukförsäkringsbolag förebygger skadligt urval

Biverkande urval i sjukförsäkring händer när sjuka personer, eller de som utgör en högre risk för försäkringsgivaren, köper sjukförsäkring medan hälsosamma människor inte köper det. Biverkningar kan också hända om sjuka personer köper mer sjukförsäkring eller mer robusta hälsoplaner, medan friskare människor köper mindre täckning.
Biverkningar innebär att försäkringsgivaren har större risk att förlora pengar genom fordringar än det hade förutsagt. Det skulle leda till högre premier, vilket i sin tur skulle leda till mer ogynnsamt urval, eftersom friskare väljer att inte köpa allt dyrare täckning. Om negativt urval fick fortsätta att vara obekant, skulle sjukförsäkringsbolag bli olönsamma och så småningom gå i konkurs.

Hur skadligt urval fungerar

Här är ett grovt förenklat exempel. Låt oss säga att ett sjukförsäkringsbolag sålde ett hälsoplan-medlemskap för $ 500 per månad. Friska 20-åriga män kan titta på den månatliga premien och tänka, "Heck, om jag inte är försäkrad, kommer jag förmodligen inte att spendera $ 500 året runt på sjukvården. Jag kommer inte att slösa bort mina pengar på $ 500 månatliga premier när chansen att jag behöver kirurgi eller en dyr sjukvård är så liten. "
Under tiden är en 64-årig fetma diabetiker med hjärtsjukdom sannolikt att titta på den $ 500 månatliga premien och tänka, "Wow, för endast $ 500 per månad, kommer detta sjukförsäkringsbolag att betala huvuddelen av mina hälsovårdsräkningar för året ! Även efter att ha betalat självrisken är denna försäkring fortfarande en hel del. Jag köper det! "
Detta negativa urval resulterar i hälsoplanens medlemskap som huvudsakligen består av personer med hälsoproblem som trodde att de troligen skulle spendera mer än $ 500 per månad om de var tvungna att betala egna sjukvårdsräkningar. Eftersom hälsoplanen bara tar in $ 500 per månad per medlem men betalar ut mer än $ 500 per månad per medlem i fordringar, förlorar hälsoplanen pengar. Om sjukförsäkringsbolaget inte gör något för att förhindra detta negativa urval kommer det så småningom att förlora så mycket pengar att det inte kommer att kunna fortsätta att betala fordringar.

ACA Limited Insurers förmåga att förebygga skadligt urval

Det finns flera sätt att sjukförsäkringsbolag kan undvika eller avskräcka till negativt urval. Regeringsbestämmelserna hindrar dock hälso- försäkringsgivarna från att använda några av dessa metoder och begränsa användningen av andra metoder.
På en oreglerad sjukförsäkring marknad, sjukförsäkringsbolag skulle använda försäkringsbrev för att försöka undvika negativt urval. Under försäkringsprocessen undersöker författaren sökandens medicinska historia, demografi, tidigare krav och livsstilsval. Det försöker bestämma den risk som försäkringsgivaren kommer att möta för att försäkra den som söker en sjukförsäkring.
Försäkringsgivaren kan då bestämma sig för att inte sälja sjukförsäkring till någon som utgör en för stor risk eller att ta ut en mer riskfylld person högre premier än det tar ut någon som sannolikt har färre fordringar. Dessutom kan ett sjukförsäkringsbolag begränsa sin risk genom att placera en årlig eller livslängd för hur mycket täckning den ger någon, genom att exkludera existerande villkor från täckning eller genom att utesluta vissa typer av dyra vårdprodukter eller tjänster från täckning.
I Förenta staterna får sjukförsäkringsbolag inte längre använda de flesta av dessa tekniker, även om de i stor utsträckning användes på den enskilda marknaden (icke-grupp) före 2014. The Affordable Care Act

förbjuder sjukförsäkringsgivare att vägra att sälja sjukförsäkring till personer med befintliga villkor.
förbjuder försäkringsgivare att ta ut personer med redan existerande villkor mer än vad det kostar hälsosamma människor.
förbjuder hälsoplaner att införa årliga eller livslånga caps på förmåner.
kräver individuella och små grupphälsoplaner för att täcka en enhetlig uppsättning av grundläggande hälsofördelar; hälsoplaner kan inte utesluta vissa dyra sjukvårdstjänster eller produkter från täckning.
i huvudsak eliminerar försäkringsskydd för större medicinsk omfattande sjukförsäkring (försäkringsskydd är fortfarande tillåtet för täckning som inte regleras av ACA, inklusive saker som kortfristig sjukförsäkring, begränsade förmånspolicyer och Medigap-planer som köpts efter enrollens inledande registreringsfönster)

Men ACA var också utformad för att hjälpa försäkringsbolagen att förebygga skadligt urval

Fastighetsskyddsförordningen eliminerade eller begränsade många av de verktyg som hälso- och sjukvårdsföretagen brukade använda för att förhindra negativt urval på den enskilda marknaden (och till viss del på den lilla koncernens marknad), det skapade andra medel för att förhindra okontrollerat ogiltigt urval.

Från 2014 till 2018 krävde ACA alla juridiska personer i USA att ha sjukförsäkring eller betala en skattestraff. Detta uppmuntrade yngre och friskare människor som annars skulle ha frestat sig för att spara pengar genom att gå utan sjukförsäkring för att anmäla sig till en hälsoplan. Om de inte skrev in, mötte de en stor skattestraff. Straffet togs bort efter utgången av 2018, till följd av lagen om skattelättnader och arbetstillfällen, som antogs i slutet av 2017. Congressional Budget Office uppskattade att avskaffandet av det enskilda mandatstraffet skulle leda till individuella marknadsbidrag som är 10 procent högre (varje år) än vad de skulle ha varit om straffet hade fortsatt. Den beräknade premieökningen är ett direkt resultat av negativt urval, eftersom det är friska människor som sannolikt kommer att släppa sin täckning utan hot om straff, vilket leder till en sjuktare grupp människor kvar i försäkringspoolen.
Det ger bidrag för att hjälpa dem med måttliga inkomster köpa sjukförsäkring i sjukförsäkringsutbytena så att de är mer benägna att anmäla sig till en hälsoplan. Denna faktor är den främsta orsaken till att de enskilda ACA-marknaderna inte står inför en dödspiral på de flesta områden, trots betydande räntehöjningar 2017 och 2018 (räntorna stabiliserades mest från 2019 i majoriteten av staterna). Premiesubventionerna växer för att hålla sig i takt med premierna, vilket innebär att täckningen är överkomlig för personer som är bidragsberättigade, oberoende av hur höga detaljhandelspriserna går. Tyvärr finns det för närvarande ingen mekanism för att hålla täckningen överkomlig för personer som aren inte berättigad till premiesubventioner, friska människor i den befolkningen är mer benägna att minska sin täckning när premier ökar).

Det ställer in begränsningar när människor får anmäla sig till en individuell marknadshälsoplan så att människor inte kan vänta med att köpa sjukförsäkring tills de är sjuka och vet att de kommer att dra hälso- och sjukvårdskostnader. Människor får endast anmäla sig för sjukförsäkring under den årliga öppna anmälningsperioden varje höst eller under en tidsbegränsad särskild anmälningsperiod som utlöses av vissa livshändelser som att förlora arbetsbaserad sjukförsäkring, gifta sig eller flytta till ett nytt område (och efterföljande regler har stramat upp reglerna för dessa speciella anmälningsperioder, vilket kräver bevis på den kvalificerade händelsen och i många fall kräver att personen redan hade någon form av täckning innan den kvalificerade händelsen). Dessa begränsade inskrivningsfönster som redan tillämpas på arbetsgivarsponserad sjukförsäkring och Medicare, men individuella marknadsplaner var tillgängliga året runt före 2014-om än med medicinsk försäkring i nästan varje stat.
Det tillåter en kort väntetid mellan den tid som någon registrerar sig i sjukförsäkring och tidstäckningen börjar. Dekningen träder i kraft 1 januari om en person anmäler sig under hösten öppen anmälningsperiod. För de som registrerar sig under en särskild anmälningsperiod gäller täckningen antingen den första av följande månad eller den första av den andra följande månaden, beroende på omständigheterna (om det gäller en ny bebis eller adoptivbarn, är täckningen tillbaka till den födelse- eller adoptionsdatum, alla övriga inskrivningar har potentiella effektiva datum).

Det gör det möjligt för sjukförsäkringsgivare att ta ut rökare upp till 50% högre premier än icke-rökare (vissa stater har begränsat eller eliminerat denna bestämmelse).
Det gör det möjligt för sjukförsäkringsgivare att betala äldre människor upp till tre gånger mer än de tar ut ungdomar. Äldre människor tenderar att ha mer medicinska utgifter än yngre människor, och därigenom uppvisa en högre risk för försäkringsgivaren.
Det fastställde enhetliga täckningsgrader baserat på aktuarmässigt värde, vilket gör det möjligt för försäkringsbolagen att betala mer för hälsoplaner med högre aktuariellt värde. Guldplaner kostar mer än bronsplaner, så konsumenter som vill ha den mer robusta täckningen som erbjuds av en guldplan måste betala mer för att få det (notera att det finns några prissättningsmässigheter på den enskilda marknaden som ett resultat av Trumpadministrationens beslut att sluta återbetala försäkringsbolag för kostnadsreducering, i många stater kan silverplaner vara dyrare än vissa guldplaner som ett resultat).