Rimlig och anpassad till din sjukförsäkring

När du arbetar med sjukförsäkring är en term som du kan komma över en rimlig och sedvanlig avgift. Det är viktigt att förstå precis vad en rimlig och sedvanlig avgift är och hur det påverkar det belopp du betalar för din vård.

Översikt

En rimlig och sedvanlig avgift är det belopp som ett visst sjukförsäkringsbolag (eller självförsäkrade hälsoplan) bestämmer är det normala eller acceptabla utbetalningsområdet för en specifik hälso-relaterad tjänst eller medicinsk procedur. Rimliga och sedvanliga avgifter fungerar inom givna geografiska områden, och det exakta antalet sådana avgifter beror på platsen för tjänsten.
En försäkringsgivare kommer att titta på den genomsnittliga avgiften som alla hälsovårdspersoner i ett visst område tar ut för en viss tjänst och baserar den rimliga och sedvanliga avgiften på det beloppet. I allmänhet kommer försäkringsgivaren inte betala mer än den rimliga och sedvanliga avgiften för en viss tjänst, oavsett hur mycket medicinska leverantörsräkningar.

Förvaltad vårdplaner: Rimliga och kundanpassade avgifter Ansök om nätverksvård

Nästan alla hälsoplaner idag är hanterade vårdplaner (HMO, PPO, EPO eller POS planer). I hanterade vårdplaner, så länge som patienterna ligger inom hälsoplanens leverantörsnätverk, behöver de inte oroa sig för vilket belopp som anses rimligt och sedvanligt. Istället kommer försäkringsbolaget att ha förhandlat fram en kurs med leverantören. Denna förhandlade kurs motsvarar en rimlig och sedvanlig kurs, förutom att den varierar från en leverantör till en annan, även inom samma geografiska område och för samma försäkringsbolag. Det beror på att det finns andra faktorer som är inblandade i att fastställa den förhandlade räntan, inklusive saker som den verksamhet som försäkringsbolaget förväntas skicka till leverantören och leverantörens resultatlista för framgångsrika resultat.
När en patient i en hanterad vårdplan får behandling från en medicinsk leverantör i nätverket, måste den mängd patienten betalar baseras på den förhandlade räntan och är begränsad av mängden av avdragsgilla, copay, samförsäkring eller out-of -pocket max.
Men om patientens plan täcker nätverksvård (vanligen endast POS-planer och PPO), kommer den rimliga och sedvanliga avgiften att spelas in när patienten går utanför nätverket. Det beror på att leverantören av nätverket inte har tecknat avtal med försäkringsbolaget, och det finns ingen förhandlingsränta.

Några exempel hjälper till att visa hur det fungerar

Dinesh har en hög självriskplan (HDHP) med ett självrisk på $ 5000 och ett PPO-nätverk. Hans hälsoplan kommer endast att betala för förebyggande vård före självrisken. Han går till en läkare på nätet som tar ut 300 kronor för den vård som Dinesh tar emot. Men Dineshs hälsotillhandahållare och hans läkare har redan etablerat ett förhandlat pris på 220 dollar för den tjänsten. Så doktorn skriver av den andra $ 80 och Dinesh måste betala 220 dollar, vilket kommer att räknas mot hans självrisk.
Låt oss nu säga att Dinesh har ett stort krav senare på året och uppfyller sin fulla självrisk. På den här tiden börjar hans hälsoplan att betala 80 procent av sina nätkostnader och 60 procent av sina utgifter för nätet. Då bestämmer han sig för att se en läkare som inte finns i sin hälsoplan s nätverk. Hans försäkringsgivare kommer att betala 60 procent - men det betyder inte att de kommer att betala 60 procent av vad som helst utöver nätverksdoktorns avgifter. Istället betalar de 60 procent av det rimliga och sedvanliga beloppet.
Så om doktorn tar ut $ 500 men Dineshs försäkringsgivare bestämmer att det rimliga och sedvanliga beloppet bara är $ 350, kommer hans hälsoplan att betala $ 210, vilket är 60 procent av $ 350. Men doktorn förväntar sig fortfarande att få hela $ 500, eftersom hon inte har tecknat ett avtal som överensstämmer med ett lägre pris. Så efter Dineshs försäkringsgivare betalar 210 dollar kan doktorn räkna Dinesh för den andra $ 290. Till skillnad från läkaren i nätverket, vem måste avskriva avgiftsbeloppet ovanför nätförhandlade ränta, är en leverantör av nätverket inte skyldig att skriva ut något belopp över det rimliga och sedvanliga beloppet. [Observera att vissa stater har infört regler för att skydda konsumenterna från vad som anses vara "överraskningsbalansfakturering" som inträffar när en patient går till ett sjukhus på nätet, men får då behandling från en nätoperatör medan han är i nätverket anläggning.]

Skadeståndsplaner: Rimliga och sedvanliga avgifter tillämpas, men väldigt få personer har dessa planer

Enligt Kaiser Family Foundations 2017-analys av arbetsgivarbaserade hälsoplaner har mindre än 1 procent av de omfattande anställda traditionella ersättningsplaner - nästan alla har lyckats vårdomsättning i stället (det har förändrats under de senaste decennierna, skadeståndsförsäkringen har fallit ut gynna som hälsoväxlare vänder sig till hanterad vård i ett försök att begränsa kostnader och förbättra patientens resultat).
Men traditionella ersättningsplaner fungerar annorlunda. De har inte leverantörsnät, så det finns ingen förhandlad nätverksprissättning heller. Enrollees kan se vilken läkare de väljer, och när patienten betalar självrisken betalar ersättningsplanen vanligtvis en viss procentandel av kostnaderna. Men ersättningsplanen betalar en procentandel av den rimliga och sedvanliga kostnaden, snarare än en procentandel av det belopp som de medicinska leverantörsräkningarna. Du kan tänka på detta som liknar det ovan beskrivna nätverket, eftersom varje läkare är out-of-network med en ersättningsplan.
Precis som hos leverantörer utanför nätverket när patienter har lyckats vårdplaner är en patient med ersättningsskydd ansvarig för doktorns avgifter över det belopp som försäkringsbolaget betalar. Den medicinska leverantören är inte skyldig att acceptera de rimliga och sedvanliga avgifterna som betalning i sin helhet och kan skicka patienten en faktura för vad som än är kvar efter ersättningsplanen betalar sin del. Patienterna kan förhandla direkt med den medicinska leverantören under dessa omständigheter. En del kommer att minska den totala fakturan om patienten exempelvis betalar pengar eller kommer att komma överens om att skapa ett betalningsspel.

Dentalprocedurer

Skadesförsäkringar är vanligare för tandvårdsförsäkring än för sjukförsäkring, men de flesta tandläkare använder nu hanterade vårdsnät och ersättningsplaner utgör en liten del av den totala.
Precis som med en hälsoplan för ersättning eller vård på nätet i en PPO- eller POS-hälsoplan, täcker dentalskyddsdäck baserad på rimliga och sedvanliga avgifter. Planen kommer vanligtvis att ha avdragsgilla och betalar sedan en procentandel av den rimliga och sedvanliga avgiften för en viss tandvård. Patienten ansvarar för att betala resten av tandläkarens avgift.

När rimliga och sedvanliga avgifter används kan du behöva söka ersättning från din försäkringsgivare

När din hälsoplan använder rimliga och vanliga avgifter (i motsats till en nätverksförhandlad ränta) betyder det att det inte finns någon nätverksöverenskommelse mellan din hälsoplan och den medicinska leverantören du använder. Det här beror antingen på att du går utanför planens nätverk eller för att du har en ersättningsplan (tänk på att om du har en hälsoplan som inte täcker över nätverksvård alls, vilket i allmänhet är fallet med HMOs och EPOs, du kommer att få betala hela fakturan om du går ut ur nätverket; rimliga och vanliga avgifter kommer inte att ingå i ekvationen, eftersom din försäkringsgivare inte betalar något).
När den medicinska leverantören inte har ett avtal med din försäkringsgivare, kanske de inte är villiga att skicka räkningen till din försäkringsgivare. Istället kan de förvänta sig att du betalar dem i sin helhet (notera att detta kommer att vara vad de tar ut - inte den rimliga och vanliga avgiften) och sedan söka ersättning från ditt försäkringsbolag.
Om du får sjukvård hos en leverantör som inte har ett avtal med ditt försäkringsbolag, se till att du förstår i förväg hur faktureringen kommer att fungera. Om du kommer att behöva betala hela fakturan och sedan söka delvis ersättning från din försäkringsgivare, kan läkaren låta dig betala en del av det på framsidan och sedan vänta med att betala resten tills du får ersättning från din försäkringsgivare. Men igen, det här är något du kommer att vilja räkna ut i förväg, så att du och dina läkare är på samma sida.
Också känd som: En rimlig och sedvanlig avgift kallas också vanligen som en vanlig avgift, en rimlig avgift och en sedvanlig avgift.