Problemet med att upphöra med ACA innan ersättningen är skriftlig

När Donald Trump vann presidentvalet i november 2016 var hälsoförsäkringens framtid i USA plötsligt väldigt mycket i limbo-bara när folk började vänja sig vid Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Det råder ingen tvekan om att genomförandet av ACA hade stora stötar de senaste åren, men det hade blivit väl förankrat sen i 2016. Den fjärde öppna inskrivningsperioden på den enskilda marknaden (på och utbyte) pågår. Arbetsgivare gick in i sitt andra eller tredje år (beroende på deras storlek) för att följa ACA: s arbetsgivarmandat. Individer blev vana vid frågor om sjukförsäkringsskydd på deras avkastning och ett potentiellt straff för personer som var oförsäkrade under året.
Människor hade blivit vana vid det faktum att redan existerande villkor inte längre är ett hinder när man ansöker om sjukförsäkring och att för personer som köper täckning på den enskilda marknaden finns subventioner tillgängliga för att kompensera kostnaden beroende på inkomst ( detta bidrog till att jämna ut spelplanen för personer som köper egen sjukförsäkring, eftersom personer med arbetspensionsförsäkring har alltid haft betydande subventioner).
Då var allting uppe i luften. President Trump satsade på löftet att han skulle upphäva ACA; på sin kampanjwebbplats sade: "På dag ett av Trump Administration, kommer vi att be Kongressen omedelbart att leverera en fullständig upphävande av Obamacare."
Republikaner har behållit sina majoriteter i kammaren och senaten och har drivit på att upphäva ACA sedan det antogs 2010. De tidigare ansträngningarna hade blivit föremål för president Obama: s veto penna, men det är inte längre ett hinder under Trump Administration.

Repealing ACA Isn't så enkelt som det låter

Så snart lagstiftningsessionen för 2017 påbörjades, presenterade senator Mike Enzi (R, Wyoming), ordförande i budgetutskottet för senat, en resolution (S.C.Res 3) för att inleda processen att upphäva ACA genom att använda budgetavstämning. Enzis resolution ger instruktioner till fyra utskott för att utarbeta lagstiftning, inklusive minskning av underskottet, som ska rapporteras till budgetutskottet. Båda kongresskammare hade gått S.C.Res 3 i mitten av januari, och kongresskommittéerna har arbetat med detaljerna om upphävande lagstiftning sedan dess.
Congressional Republicans plan på den tiden var att skicka den resulterande försäkringsräkningen så snart som möjligt. Förväntningarna var att det skulle likna H.R.3762, som passerade i början av 2016 men vetoades av president Obama.
För att vara tydlig har de inte de röster som behövs för att övergå till en fullständig upphävande av ACA, eftersom det skulle kräva minst 60 röster i senaten för att övervinna en filibuster. Men en försoningsräkning-en som endast avser federala utgifter-kan passera med bara en enkel majoritet, och är inte föremål för filibuster. En försoningsräkning för att försvara ACA kunde passera med 51 senatörer som röstade för det, och det finns 52 republikanska senatörer år 2017.
Premiebidrag, kostnadsdelningsbidrag och Medicaid-expansion kan alla elimineras med en avstämningsräkning. Så skulle ACA skatta som arbetsgivarens mandat straff, det individuella mandatet straff och saker som medicinsk enhet skatt och den ännu-att-implementeras Cadillac Tax.
En avstämningsräkning skulle inte kunna upphäva icke-utgiftsrelaterade delar av ACA, som täckning av garanterad fråga (oavsett sjukdomshistoria), väsentliga hälsoeffekter och låta unga vuxna stanna kvar på sina föräldrars hälsoplaner fram till 26 år . Men om ACA betalas upp, kommer de återstående delarna av det inte att överleva om inte ytterligare lagstiftande åtgärder vidtagits för att stabilisera försäkringsmarknaden.

Vad kommer härnäst?

Congressional Republicans har flyttat snabbt för att påbörja processen att upphäva ACA genom att defunda det, men har ännu inte samlat kring ett ersättningsförslag. Många GOP-förslag som ersätter ACA har införts under de senaste åren, inklusive House Speaker Paul Ryans förslag "Ett bättre sätt" och Tom Prices Empowering Patient First Act of 2015 (HR2300) - som tog ny betydelse när priset var nominerad för att leda HHS under Trump Administrationen (senaten bekräftade sin nominering i februari 2017). Förslagen tenderar att ha många punkter gemensamt, så vi har en ganska bra uppfattning om den riktning som kongressrepublikanerna vill fortsätta.
Flera nya räkningar har införts under de tidiga veckorna av lagstiftningsperioden 2017, i allmänhet efter många av de samma principerna som skisseras i tidigare republikanska reformer av sjukvårdsreformen. Men ingen av dem har fått bipartisan stöd eller till och med fullt stöd från den republikanska sidan av gången.
Kort sagt, de specifika detaljerna i vad som kan ersätta ACA är ännu inte tillgängliga. Vissa amerikaner är bättre borta under ACA, och vissa är sämre, men ingen har haft chans att se exakt hur ersättningen skulle se ut. Och kanske viktigast av allt är sjukförsäkrings- och hälsovårdsindustrin inte säkra på vad som kommer nästa.
Kongressledare har sagt från början att det inte fanns någon lucka i täckningen. Även om de upprepade gånger sagt att deras plan är att upphäva ACA så snart som möjligt, har de ingen avsikt att få upphävandet att träda i kraft omedelbart. En fördröjning på två till fyra år för upphävande genomförande är sannolikt, vilket innebär att de kunde rösta för att upphäva ACA i början av mitten av 2017, men har upphävandet att träda i kraft någon gång mellan 2019 och 2021.
Anledningen till det försenade upphävandet genomförandet är att ge lagstiftare en chans att utarbeta detaljerna i en ersättningsräkning, skicka den och ha tid att få alla bitar på plats för att det ska genomföras samtidigt med ACA-upphävandet. Rep. Chris Collins (R, New York), som är medlem i Trump Transition-teamet, sa i början av januari 2017 att ersättningslagstiftningen sannolikt skulle införas i juni eller juli 2017. Han påpekade att ingenting skulle förändras om hälsan planer 2017 eller 2018 men sade att omedelbar upphävande av ACA var nödvändig eftersom lagstiftare planerade att omedelbart upphäva saker som "medicinsk apparatskatt, sjukförsäkringsskatt på försäkringsbolag, arbetsgivarmandat, anställdas mandat [med hänvisning till enskilt mandat]. "
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) har sagt att han förväntar sig att upphävandet av omröstningen ska ske i mars eller april, men president Trump, som ursprungligen talade om en upphävande i slutet av januari, nämnde i början av februari att upphävandet rösta kan inte hända förrän 2018.

Vilka beståndsdelar anges

Budskapet som kongressrepublikanerna har lagt fram är verkligen tilltalande för många amerikaner:

• Återkalla ACA, men med en längre tidsram så att människor inte förlorar sin täckning medan de väntar på en ersättare.
• En ersättningsplan som lagstiftare har lovat kommer att vara bättre än ACA (men utan att se den faktiska lagstiftningen, måste folk bara ta sitt ord för det) och som kommer att schemaläggas att träda i kraft samtidigt med Obamacares upphävande, utan gap mellan.
• Omedelbar upphävande av några av ACA: s skatter, inklusive arbetsgivarmandat och individuellt mandat, vilka båda har varit ganska impopulära.

Vad det egentligen betyder

Det låter säkert bra. Men när vi ser under huven finns det några saknade bitar. Congressional Budget Office ansåg att ACA: s arbetsgivarmandat och individuella mandatbestämmelser, tillsammans med Cadillac Tax, skulle innebära 297 miljarder dollar i intäkter från 2016 till 2025. Dessa intäkter används för att kompensera kostnaden för ACA, vilket inkluderar federala utgifter på premiesubventioner och Medicaid expansion.
Om de intäktsproducerande delarna av ACA elimineras inom en snar framtid kan det bli ekonomiskt utmanande att fortsätta att ge subventionerna och Medicaid-expansionen.
Men det finns andra allvarliga problem som kan uppstå om kongressen röstade snart för att upphäva ACA (även med ett försenat genomförande) och sedan vänta flera månader för att införa ersättningslagstiftning. Två av de mest betydande är destabiliseringen av den enskilda sjukförsäkringsmarknaden och möjligheten att en ersättningsräkning aldrig kan passera.

Vad menar du, "Destabilisering av den enskilda sjukförsäkringsmarknaden"?

Den öppna anmälningsperioden för 2017 täckning slutade bara, men sjukförsäkringsbärare är redan mycket fokuserade på planering för 2018. För transportörer som vill erbjuda planer på den federalt förenklade marknaden (dvs. HealthCare.gov) år 2018, satsar och planerar mönster måste lämnas in senast den 3 maj 2017 i stater där den federala regeringen genomför granskningsprocessen (Missouri, Oklahoma, Texas och Wyoming) och senast den 17 juli i de återstående staterna.
Om ACA-upphävande lagstiftning redan har passerat den punkten, men ersättningen inte har införts och / eller godkänts, skulle sjukförsäkringsbärare ha stor osäkerhet vad gäller deras långsiktiga planering.
Det gäller lika med bärare om ingenting händer alls när det gäller lagstiftning - inklusive upphävande lagstiftning - vid tidpunkten och planerna måste lämnas in. Bärarna vet att allt är uppe i luften, att upphävandet ligger på bordet, och att ersättningen är osäker.
Vissa operatörer kan gå vidare och filräntor och planer för 2018 (sannolikt med högre räntor som de skulle ha lämnat utan osäkerhet som för närvarande omger den enskilda marknaden). Men andra kan bestämma att osäkerheten är för mycket av en risk och väljer helt enkelt att lämna utbytena eller hela den enskilda marknaden i slutet av 2017.
Om det enskilda mandatet elimineras men täckningen fortfarande kommer att garanteras utfärdas 2018, är det lätt att se varför försäkringsgivare kan drabbas av tanken på fortsatt deltagande i börserna. I så fall skulle det vara enklare än någonsin för friska människor att gå utan täckning och riskpoolerna skulle bli ytterligare lutade mot sjuka insatser, vilket innebär att försäkringsbolag skulle behöva antingen inte delta alls eller delta med mycket högre premier.
Trumpadministrationen har sagt att de kommer att utfärda regler som syftar till att stabilisera den enskilda sjukförsäkringsmarknaden, men det återstår att se om reglerna kommer att räcka för att hålla försäkringsbolagen på marknaden för 2018 och för att förhindra att premier spikar dramatiskt.
För de flesta sjukförsäkringsbolag är den enskilda marknaden en mycket liten del av sin övergripande verksamhet. Huvuddelen av sin verksamhet tenderar att innehålla gruppplaner (eller agerar som administratörer för självförsäkrade stora gruppplaner), Medicare Advantage-planer och Medicaid-hanterade vårdplaner. Att avsluta den enskilda marknaden är inte ett beslut att de fattar lätt, men det är inte heller ett beslut som skulle påverka deras totala prestanda på lång sikt.

Om en ersättning aldrig passeras

Det andra problemet med att upphäva nu (med en fördröjd implementering) och sedan arbeta för att utveckla en ersättare är att utbytet aldrig kommer att gå ur marken. Kanske kan kongressen inte komma överens om utbytesdesign, eller kanske de inte kan få siffrorna att fungera när det gäller offentliga utgifter på ersättningsplanen.
Som framgår av den långa utmanande processen att debattera och överföra ACA tillbaka under 2009/2010 är det uppenbart att det inte blir lätt att komma överens om en ny reform av sjukvårdsreformen..
Och vad händer om de bara inte kan få något passerat när det gäller ersättning? I så fall skulle upphävningsräkningen fortfarande vara på plats, med fullständigt genomförande fastställd 2019 eller senare. Och om det inte finns något där för att ersätta det, skulle den ovan beskrivna marknadsdestabiliseringen bli ännu mer dramatisk, eftersom vissa aspekter av ACA (som garanterad fråga) skulle vara på plats, medan andra (som det enskilda mandatet och premiesubventionerna) skulle elimineras.
Mellan 20 miljoner och 30 miljoner människor skulle troligen förlora sin försäkringsskydd om ACA upphävdes och inte ersattes med något lika robust. Congressional Budget Office uppskattade i januari 2017 att 18 miljoner människor skulle förlora täckningen under det första året efter det att en proposition som liknade H.R.3762 godkändes och att antalet personer som förlorade täckningen skulle öka till 32 miljoner över ett decennium.

Trump säger att lagstiftningen kommer att vara samtidig

Bland de upproriska om de två stycken lagstiftningen infördes flera månader från varandra, började flera republikanska senatorer att uttrycka tvivel över strategin. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) och Tom Cotton (Arkansas) har alla sagt att det vore bättre att fördröja upphävandet av omröstningen tills ersättningsplanen är tillgänglig. Det finns en liten men växande chans att en omedelbar upphävande räkning kanske inte passerar om ersättningslagstiftning inte är redo att gå samtidigt.
Under en presskonferens den 10 januari sa Trump att räkningarna att upphäva och ersätta ACA skulle introduceras "väsentligen samtidigt" efter att Rep. Price bekräftas leda HHS (priset bekräftades den 10 februari). Trump utvecklade lite och sa: "Det kommer att vara olika segment, du förstår, men kommer troligtvis att vara samma dag eller samma vecka, men förmodligen samma dag. Kan vara samma timme."
Det innebär ett stort tryck på lagstiftare att komma ihop runt en ersättningsplan så fort som möjligt, men det kan vara lättare sagt än gjort. För närvarande är ACAs framtid fortfarande uppe i luften. Men när pundits pratar om hur det inte finns något problem med "upphävande och fördröjning" eftersom den nya planen så småningom skulle sparka in precis som ACA fasas ut, kom ihåg att det är mycket mer komplicerat än det.