Trump, Garanterad utgåva, och resten av ACA

Det är ingen tvekan om att Donald Trumps ordförandeskap - tillsammans med en fortsatt republikansk majoritet i kongressen - kommer att ha en betydande inverkan på den överkomliga omsorgslagen (Obamacare) och hur sjukförsäkring fungerar i USA..
Men efter kampanjen på löftet att upphäva Obamacare "på dag ett" stötte Trump av den positionen i dagarna efter valet och noterade att det fanns några delar av lagen som han skulle vilja behålla, inklusive att täckningen var garanterad oavsett existerande förhållanden och bestämmelsen som tillåter unga vuxna att stanna kvar på förälderns hälsoplan till 26 års ålder.
Faktum är att dessa aspekter av lagen är allmänt populära och har starka bipartisanstöd, liksom de regler som förhindrar hälso- och sjukförsäkringsföretag från att införa årliga eller livstidskort på täckning.
Men det finns andra bestämmelser i ACA som är mycket mindre populära, inklusive kravet att alla amerikaner - om inte berättigade till undantag - behåller sjukförsäkringsskydd eller står inför en skattestraff.
Dessa mindre populära bestämmelser är målet att "upphäva och ersätta" ansträngningar som kongressens republikaner började på dag ett i lagstiftningsperioden 2017. Innan president Trump började, hade kongressen redan gått igenom en budgetupplösning som ledde lagstiftningskommittéer att utarbeta lagstiftning för att upphäva utgiftsrelaterade delar av ACA via försoning. Och på Trumps första dag i kontoret tecknade han en verkställande order som styrde federala myndigheter för att vara lindrig i deras verkställighet av ACA: s skatter och påföljder.
Lagarprocessen för att upphäva och ersätta ACA kan dra in för mycket av 2017, men om och när det passerar är det allmänna samförståndet att genomförandet av eventuella ändringar skulle bli försenat till minst 2018 och sannolikt 2019.

Upphäva

Om kongressen skickar en försoningsräkning (som bara kräver en enkel majoritet och är fördjupningsskyddad) kan de ta bort de utgiftsrelaterade bestämmelserna i ACA. Det skulle innefatta saker som premiumbidrag, kostnadsdelningsbidrag och Medicaid-expansion, tillsammans med påföljderna i samband med arbetsgivarmandatet och det individuella mandatet.
Men en försoningsräkning skulle inte kunna upphäva aspekter av ACA som inte relaterar till utgifter-saker som den bestämmelse att all täckning garanteras-fråga oavsett sjukdomshistoria och kravet att alla individuella och små gruppplaner täcker viktiga hälsofördelar.
Justering av dessa krav kan göras med regelbunden lagstiftning, och republikanerna har lagt fram flera förslag de senaste åren, inklusive ritningar för deras vision om hälso- och sjukvård samt flera stycken lagstiftning, inklusive vissa ersättningsräkningar som infördes under de första veckorna av lagstiftningsperioden 2017.
Det finns faktiskt flera sätt att göra om att reformera sjukförsäkrings- och hälsovårdssystemen i USA. Det råder ingen tvekan om att ACA själv behövde justeringar under de senaste åren, men det var en sådan politisk het potatis som lagstiftare kunde inte räkna ut ett sätt att utveckla kompromisser som kunde vinna tillräckligt många röster för att klara sig.

Realistiska utbyten

När det kommer ner till muttrarna och bultarna för att ersätta Obamacare finns det några utmaningar som kommer att uppstå om fokus ligger på att hålla populära aspekter av lagen samtidigt som de mindre populära bestämmelserna elimineras.
Under Trumpadministrationen och en republikansk majoritet i kongressen är det nästan garanterat att vårt nuvarande system för privat sjukförsäkring kommer att förbli på plats, snarare än en övergång till enstaka betalare. Med detta i åtanke måste det finnas fokus på att försäkringsbolagen har ett incitament att fortsätta erbjuda täckning på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden.
Majoriteten av den privata sjukförsäkringen är arbetsgivarbaserad täckning, och det kommer sannolikt att fortsätta att vara fallet under överskådlig framtid. De allra flesta stora företag erbjöd försäkring till sina arbetstagare långt innan ACA krävde att de skulle göra det, och de flesta vill fortsätt att göra det även om ACA: s arbetsgivarmandat upphävs Sjukförsäkringen är en del av ett konkurrenskraftigt förmånspaket som arbetsgivarna använder för att locka och behålla anställda.
Trots att ACA ändrade vissa aspekter av arbetsgivarförsäkring, var majoriteten av sina reformer inriktade på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Det finns ungefär 22 miljoner människor i USA som har individuell sjukförsäkring (vilket betyder täckning att de köper sig i stället för att skaffa sig från en arbetsgivare eller från regeringen). Från och med 2016 hade ungefär hälften av dem täckning i de utbyten som bildades under ACA. Den andra hälften hade köpt sin täckning direkt från sjukförsäkringsbolagens utbyte, eller hade fortfarande täckning under bedrägliga eller grandfathered planer.
Det är den här individuella sjukförsäkringen på marknaden - som har genomgått de mest drastiska förändringarna under ACA. Och det finns fyra huvudaspekter av lagen som är utformade för att arbeta tillsammans för att säkerställa att individuell sjukförsäkring är tillgänglig för alla som behöver det:

• Premiebidrag för att göra täckningen överkomlig för personer som annars helt enkelt inte skulle kunna betala premierna. Premiebidrag enligt ACA är tillgängliga för insatser med inkomster upp till 400 procent av fattigdomsnivån, vilket är 97 200 USD för en familj på fyra år 2017.
• Garanterad-fråga täckning, vilket innebär att medicinsk försäkring inte längre används för att avgöra om personer kan få täckning på den enskilda marknaden eller att ställa in premier. Före 2013 fick alla än fem stater sjukvårdsföretagen att genomföra omfattande medicinsk försäkring för att avgöra om en sökande kunde få täckning och vilken premie som skulle belastas. Högre premier - eller avslag på täckning helt och hållet - bedömdes rutinmässigt för allt från graviditet till en historia av cancer till att vara överviktig för att ha astma.
• Begränsade anmälningsperioder. ACA fastställde årliga öppna anmälningsperioder (gäller såväl utbyten som utanför utbytena), som HHS hade till uppgift att schemalägga. Den första öppna anmälningsperioden (för 2014-täckning) varade i sex månader. Sedan dess har varje årlig öppen anmälningsperiod varit tre månader lång, och det är planerat att fortfarande vara fallet för 2018-täckningen.
  • Men från och med 2019-täckningen kommer den öppna inskrivningen att vara kortare, från 1 november till 15 december varje år. (HHS överväger ett förslag om att förkorta den öppna inskrivningsperioden 2018, vilket gör omställningen till kortare inskrivningsperioder ett år tidigare än tidigare planerat). ACA tillåter också särskilda inskrivningsperioder som ger människor tillgång till individuell marknads täckning utanför öppen inskrivning, om de har en kvalificerad livshändelse som utlöser en särskild inskrivningsperiod.
  • Exempel är att gifta sig, ha en bebis eller förlora tillgången till en befintlig sjukförsäkring. Men utan en kvalificerad händelse kan sjukförsäkring inte köpas utanför öppen registrering, antingen på utbytet eller direkt från ett sjukförsäkringsbolag. Poängen med de begränsade inskrivningsfönstren är att förhindra att folk skjuter upp inskrivning tills de behöver vård.

• Det individuella mandatet som kräver att alla har sjukförsäkring eller betalar en skattestraff. Den genomsnittliga straffbedömningen för personer som var oförsäkrade 2014 var endast cirka 210 dollar, men den ökade till 470 dollar för personer som var oförsäkrade år 2015 och det kommer att bli ännu högre när 2016 påföljder utvärderas på avkastning som lämnades in 2017.

Garanterad problem täckning har utbredd popularitet. Premiumbidrag har viss grad av popularitet, även om flera av de förslag som ersätter ACA är beroende av mer universella skattekrediter som inte är knutna till inkomst, men det kan inte heller indexeras till den faktiska kostnaden för sjukförsäkring. Sådana skattekrediter kan visa sig vara otillräckliga när tiden går om kostnaden för vården fortsätter att stiga snabbare än den totala inflationen.
Men det individuella mandatet är generellt ganska impopulärt, och republikanska reformer för hälso- och sjukvårdsrecept kallar ofta för att eliminera det (trots det faktum att begreppet enskilt mandat var populärt med konservativa tankar och lagstiftare tillbaka på 80-talet och 90-talet).

Kan du ha garanterat-utgåva täckning utan mandat?

Om du behåller ACA-avtalet utan att eliminera det enskilda mandatet, löser du ett stort problem: Människor kan försörja sig utan försäkring när de är friska och registrerar sig för försäkring när de behöver behandling. De resulterande skyrocketing försäkringspremierna är ganska lätta att förutsäga i den situationen.
New York genomförde garantifrågor för två decennier innan ACA tog konceptet landsbygd, men de hade inte ett individuellt mandat. Resultatet var premier som var långt högre än resten av landet (även år 2017 är individuella sjukförsäkringspremier mer än 50 procent lägre i New York än de var 2013).
Det har faktiskt varit en del av det problem som ACA har haft under de senaste åren: Individuella marknadsroller har varit äldre och sjukare än förväntat (för att inte tillräckligt många unga, friska människor har skrivit in för att balansera riskpoolen) och premierna har inte varit tillräcklig för att täcka de kostnader som försäkringsgivare har uppkommit på den enskilda marknaden. Det finns flera olika skäl till detta, bland annat det faktum att ACA: s individuella mandatstraff inte är särskilt verkställbart, och det faktum att den särskilda inskrivningsperioden är berättigande har varit något lax; det finns ingen enda anledning till det lägre än väntat antal hälsosamma insatser.
Men finansiella förluster på den enskilda marknaden är varför ett stort antal försäkringsbolag valde att lämna utbytet eller hela den enskilda marknaden för 2017. Det visade sig inte vara ett lönsamt marknadssegment för dem och det är ett litet marknadssegment ändå, så försäkringsbolag som släpper ut den enskilda marknaden kan istället fokusera på de större marknadssegmenten, inklusive arbetsgivarförsäkring, Medicare Advantage och Medicaid managed care.
Kort sagt kommer försäkringsgivarna inte att erbjuda täckning på den enskilda marknaden om de inte kan vara rimligt försäkrade att marknaden kommer att förbli hållbar och att tillräckligt hälsosamma människor kommer att anmäla sig för att kompensera kostnaden för att täcka enroll som behöver sjukvård.
Det finns olika sätt att åstadkomma detta, men de innebär alla ett sätt att göra det svårt eller omöjligt för människor att gå utan täckning när de är friska. Det kan vara ett individuellt mandat, eller det kan vara enhetligt högre premier för personer som inte registrerar sig när de ursprungligen är berättigade (det här är hur Medicare Del B och Del D fungerar). Eller det kan vara högre premier baserade på medicinsk försäkring för personer som inte upprätthåller kontinuerlig täckning (detta är en del av förslaget från House Republicans i 2016).
Men på ett eller annat sätt måste det vara ett incitament att få folk att anmäla sig, så länge vi är beroende av ett system som använder privat sjukförsäkring och frivilliga inskrivningar. Före 2013 var det incitamentet att täckningen var inte garanterad fråga i de flesta stater, så folk var tvungna att registrera sig medan de var friska - och stanna inskrivna - för att undvika att vara oinsäker om och när de utvecklade ett existerande tillstånd.
Vi kunde gå tillbaka till det systemet, men en återgång till existerande villkor och nästan universell medicinsk försäkring kommer inte att bli politiskt populär. Mer än troligt är garanterad utgåva täckning här för att stanna, i någon form. Och det betyder att någon form av straff för att inte anmäla sig är också här för att stanna, i någon form. Det kan vara högre premier för personer som registrerar senare eller någon typ av medicinsk försäkring för personer som inte upprätthåller kontinuerlig täckning. Men det finns inget sätt att hålla ACA-försäkringsavgiften utan att se till att tillräckligt friska människor registrerar sig för att balansera riskpoolen.