Vad är en HMO och hur fungerar det?

Att förstå vad en HMO är och hur de fungerar är avgörande när man väljer en hälsoplan under öppen inskrivning samt när du använder din HMO efter att du har skrivit in.

Vad är en HMO?

HMO står för hälso-underhållsorganisation, en typ av sjukvårdsförsörjning. Som namnet antyder är en av HMO: s främsta mål att hålla sina medlemmar hälsosamma. Din HMO vill hellre spendera lite pengar framför att förebygga sjukdom än mycket pengar senare försöka behandla det.
Om du redan har ett kroniskt tillstånd, kommer din HMO att försöka hantera det tillståndet för att hålla dig så hälsosam som möjligt.
Från och med 2016 hade mer än 92 miljoner amerikaner täckning i en HMO. Det inkluderade personer i arbetsgivare-sponsrade och individuella marknadsplaner, liksom personer i Medicare Advantage HMOs och Medicaid managed managed care HMOs. 
Enligt Kaiser Family Foundations årliga hälsovårdsundersökning hade 16 procent av de anställda med arbetsgivarskyddade hälsofördelar HMO-täckning från 2018, mot 49 procent av de anställda som omfattas av PPO (en annan typ av hanterad vårdplan som tenderar att vara dyrare men som ger medlemmar större frihet och flexibilitet). Men på den enskilda marknaden, det vill säga, hälsoplaner som människor köper själva, istället för att skaffa sig via en arbetsgivare-HMO (och EPO), har blivit vanligare att PPOs som försäkringsbolag arbetar för att innehålla kostnader. Så den typ av hanterad plan du sannolikt kommer att beror beror till stor del på hur du får din sjukförsäkring. Låt oss ta en titt på vad du behöver veta om HMO: er:

Hur fungerar det?

1. Du måste ha en primärvårdspersonal.
Din primärvårdspersonal, vanligtvis en familjepraktiker, internist eller barnläkare, är din huvudläkare och kommer att samordna all din vård. Din relation med din primärvårdspersonal är mycket viktig i en HMO. Se till att du känner dig bekväm med honom eller henne eller gör en omkopplare. Du har rätt att välja din egen primärvårdspersonal så länge han eller hon är i HMO: s nätverk. Om du inte väljer en själv, kommer din försäkringsgivare att tilldela dig en.
2. Din primärvårdspersonal kommer troligen att behöva hänvisa dig till någon särskild behandling. 
Din primärvårdspersonal kommer att vara den som bestämmer om du behöver andra typer av vård eller inte, och måste göra en remiss för att du ska ta emot den. Exempel är att se en specialist, få fysisk terapi eller skaffa medicinsk utrustning som rullstol. Kräver hänvisning säkerställer att behandlingar, test och specialvård du får är medicinskt nödvändiga. Utan ett hänskjutande har du inte behörighet för dessa tjänster och HMO betalar inte för dem.
Fördelen med detta system är att patienter får färre onödiga tjänster. Men nackdelen är att patienter måste se flera leverantörer (en primärvårdspersonal samt specialist) och betala copays eller annan kostnadsdelning för varje besök.
Kravet på att du får en hänvisning från din PCP för att se en specialist är en långvarig funktion av HMOs. Men det är inte en set-in-stone regel. Moderna HMO har inte alltid detta krav, och du kanske upptäcker att du är inskriven i en HMO som låter dig se in-network-specialister utan hänvisning. Som alltid läs det fina trycket!
3. Du måste använda nätleverantörer.
Varje HMO har en lista över vårdgivare som finns i sitt leverantörsnätverk. Dessa leverantörer täcker ett brett sortiment av vård, inklusive läkare, specialister, apotek, sjukhus, laboratorier, röntgenanläggningar och talterapeuter. Om du får hand om nätet, kommer HMO inte betala för det; du blir fast betala hela fakturan själv.
Oavsiktligt att få ut över nätverksvård kan vara ett mycket dyrt misstag när du har en HMO. Fyll en recept på ett apotek utanför nätverket eller få dina blodprov gjorda av fel lab och du kan fastna med en räkning för hundratals eller till och med tusentals dollar.
Det är ditt ansvar att veta vilka leverantörer som är i nätverk med din HMO. Detta är inte särskilt komplicerat med en HMO som Kaiser Permanente där nätverksleverantörerna är alla i samma byggnad och ser ingen utom Kaiser-patienter. Men om du har en HMO med en försäkringsgivare som United Healthcare, Aetna eller WellPoint, kommer leverantörerna av nätverket inte alltid att vara på samma plats och ofta se patienter som inte är HMO-medlemmar.
Du kan inte anta det, bara för att ett labb är i hallen från ditt läkarkontor, är det labb i nätverket med din HMO. Du måste kolla. Och ibland utbytesoperatörer slutar behandla dig utan att du ens vet om det - en assistentkirurg eller en anestesiolog, till exempel. Om du planerar någon form av medicinsk behandling, fråga många frågor i förväg för att se till att alla som kommer att vara inblandad i din vård finns i ditt HMOs nätverk.
Det finns tre undantag från kravet att stanna i nätverket:

1. Sann nödsituationer.
2. HMO har inte en nätleverantör för den specialtjänst du behöver. Detta är sällsynt. Men om det händer med dig, förordna den specialiserade vården utan hjälp av HMO-håll din HMO i slingan.
3. Du är mitt i en komplicerad specialbehandling när du blir medlem av HMO, och din specialist är inte en del av HMO. De flesta HMO: er bestämmer om du kan slutföra behandlingen med din nuvarande läkare från fall till fall.

4. Dina fördelningskrav i en HMO är vanligtvis låga men inte alltid.
Kostnadsdelning som deductibles, copayments och coinsurance har historiskt hållits till ett minimum med en HMO. Vissa arbetsgivare-sponsrade HMOs kräver ingen självrisk (eller har en minimal självrisk) och kräver bara en liten kopia för vissa tjänster. På grund av deras låga kostnader och låga premier anses HMO vara en av de mest ekonomiska hälsoförsäkringsvalen.
På den enskilda sjukförsäkringsmarknaden, där cirka 7 procent av den amerikanska befolkningen fick sin täckning år 2017, tenderar HMOs att ha mycket högre självrisker och out-of-pocket-kostnader. I vissa stater är de enda planerna som finns tillgängliga på den enskilda marknaden HMOs, med självriskar som når upp till flera tusen dollar. I de flesta stater tenderar det att finnas mindre valmöjligheter på den enskilda marknaden när det gäller nätverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), i motsats till den arbetsgivargesponserade marknaden, där valet av nätverksdesign fortsätter att vara robustare.  

HMO vs andra sjukförsäkringstyp

Alla typer av vårdförsäkring för hanterad vård (som innehåller nästan all privat täckning i USA) har vissa saker gemensamt. Till exempel kommer ingen planerad vårdhälsovård att betala för vård som inte är medicinskt nödvändig och alla hanterade vårdplaner har mekanismer för att hjälpa dem att räkna ut vad vård är medicinsk nödvändig och vilken vård är det inte.
Förvaltad vårdplaner som PPO, EPO och POS planer skiljer sig från HMO på flera sätt. Vissa kommer att betala för nätverksvård, och vissa kommer inte (de måste alla, om det verkligen är en nödsituation). Vissa har låga krav på kostnadsdelning medan andra har höga självrisker och kräver betydande samförsäkring. Vissa kräver en primärvårdspersonal, men andra gör det inte.
Du kan lära dig mer om skillnaderna mellan hälsoplanstyper i, HMO, PPO, EPO & POS-Vad är skillnaden och som är bäst?