Varför din sjukförsäkring kommer inte att betala för din sjukvård
När denna påstående eller förhandsgodkännande av misstag händer med dig är det vanligt att vara arg och vill bekämpa avslaget. Men innan du spenderar din energi på denna kamp, först kontrollera att du vet exakt vad som hände och varför din hälsoplan inte kommer att betala.
Medan du undersöker orsaken till anspråk om avslag eller avslag på din förhandstillståndsförfrågan, får du värdefull inblick i behandlingsstandarden för ditt speciella medicinska problem, liksom hur ditt sjukförsäkringsbolag "tänker". Du kommer att vara en mer kompetent krigare om en kamp med ditt sjukförsäkringsbolag blir nödvändigt.
Skälen till din sjukförsäkring kommer inte att betala för vård Din doktor säger att du behöver
1. Vad du behöver är inte en täckt fördel av din hälsoplan.När din hälsoplan förnekar ditt anspråk eller vägrar din förhandstillståndsförfrågan av den anledningen säger det i grund och botten att din policy inte täcker det testet, behandlingen eller drogen oavsett omständigheterna är.
Din försäkringsgivare skall vet exakt vilka fördelar din policy ger och vad som inte omfattas, men Ibland är din försäkringsgivare fel. Kontrollera din policy noggrant. Om din sjukförsäkring är genom ditt jobb, kolla med din personalförmånskontor för att se om du faktiskt har täckning för den tjänst som din sjukförsäkring säger inte är täckt.
I Förenta staterna måste små grupp- och individuella hälsoplaner nu täcka de väsentliga hälsoeffekterna, men stora arbetsgivarbaserade planer och stora planer behöver inte ge samma täckning. [I de flesta stater betyder "liten grupp" en arbetsgivare med upp till 50 anställda. Men i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont anses grupper med upp till 100 anställda som små grupper, vilket innebär att deras hälsoplaner täcker de viktiga hälsofördelarna, såvida de inte är farfar.]
Om du känner att du nekas de fördelar med täckning som din policy säger att du faktiskt har, följ anropsproceduren i ditt hälsoplanhefte. Få även hjälp av ditt anställningsförmånskontor om din täckning är arbetsbaserad eller din stats försäkringskommissionär om din försäkring inte är arbetsbaserad.
2. Du fick vård från en leverantör av nätoperatörer när din hälsoplan täckning är begränsad till nätleverantörer.
Om du har en HMO eller EPO, med mycket få undantag, är din täckning begränsad till nätleverantörer som din hälsoplan har ett kontrakt med. Din sjukförsäkring kommer inte att betala om du använder en leverantör av nätoperatörer.
Om du frågar om förhandstillstånd och din förhandstillståndsförfrågan nekades på grund av din utvalda leverantör, kan du helt enkelt skicka in begäran med en nätoperatör snarare än en leverantör av nätoperatörer.
Men om du redan har fått vård och din hälsoplan inte kommer att betala ditt anspråk på grund av att du gick ut ur nätverket, kommer du att ha en svårare kamp på dina händer. Du kan bli framgångsrik om du kan visa att ingen leverantörer av nätverket kunde tillhandahålla den särskilda tjänsten så att du var tvungen att gå utanför nätverket. Du kan också vara framgångsrik om du kan visa att det var en nödsituation och du gick till närmaste leverantör som kunde göra den vården du behövde.
3. Din hälsoplan tror inte att testet, behandlingen eller läkemedlet är medicinskt nödvändigt.
Om din ansökan eller förhandstillståndsförfrågan har fått ett förnekande av medicinsk nödvändighet, låter det som om din sjukförsäkring inte betalar eftersom du tror att du inte behöver den vård som din läkare har rekommenderat. Det här kan vara vad din hälsoplan faktiskt säger, men det kanske inte är.
Det finns några anledningar till ett förnekande av medicinsk nödvändighet som inte gör det verkligen menar din hälsoplan tror att vården är onödig. För att räkna ut precis vad exakt ditt medicinska nödvändighetsförnekande innebär måste du göra lite grävning. Den goda nyheten är att denna grävning kan visa dig vägen för att få din förhandstillståndsförfrågan godkänd eller ditt krav betalat om du bara justerar din inställning lite.
Om du har fått ett krav eller förhandstillstånd baserat på medicinsk nödvändighet, är detta ett scenario där du kan och bör utnyttja din läkares hjälp. Din läkare har rekommenderat tjänsten av en anledning, och de kommer att kunna kommunicera den orsaken till din försäkringsgivare. I vissa fall kan försäkringsgivaren då godkänna förfarandet, eller de kan arbeta med din läkare för att godkänna ett annat tillvägagångssätt som både försäkringsgivaren och läkaren anser vara medicinskt nödvändiga.
För icke-grandfathered hälsoplaner garanterar Affordable Care Act konsumenterna rätten till en intern och extern överklagande process. Så om din ansökan eller förhandstillstånd nekas, ge inte upp! Du och din läkare kan arbeta tillsammans för att navigera i överklagandeprocessen, och du kan upptäcka att din procedur är godkänd eller om ett alternativt arrangemang uppnås som gör att du fortfarande har vårdskydd som passar din situation.
4. Din hälsoplan känner inte igen dig som medlem, och andra blandningar.
Denna typ av scenario är vanligare än de flesta skulle föreställa sig. I dagens komplexa hälso- och sjukvårdssystem måste information om din täckning flöda korrekt från din arbetsgivare, försäkringsmäklare eller sjukförsäkring utbyte till din hälsoplan. Om det finns en glitch eller förseningar någonstans under vägen, kan det verka som om du inte har någon sjukförsäkring trots att du faktiskt gör det.
Längs samma linjer är det vanligt att hälso- och sjukvårdsföretagen lägger ut till ett medicinskt förvaltningsbolag beslutet om huruvida ditt test, behandling eller läkemedel kommer att omfattas. I det här fallet måste information om din täckning flöda rätt från din hälsoplan till den medicinska ledningsleverantören. På samma sätt måste information om din medicinska situation flöda rätt från din läkares kontor till hälsoplanen eller dess läkare. Eventuella fel i flödet av denna information kan leda till ett förnekande av anspråk eller avslag på din begäran om förhandstillstånd.
Den goda nyheten är att dessa hävdar förnekanden eller förhandstillståndsavslag kan vara relativt lätta att vända om när du förstår exakt vad problemet är. För mer information, se "Hur dumma mix-ups orsakade en försvarsförsäkring."
5. Ditt sjukhusvistelse var felaktigt klassificerat som inpatient vs observation.
Om Medicare eller din hälsoplan vägrar att betala för sjukhusvistelse kan orsaken vara till meningsskiljaktighet om rätt sjukhusvistelse, snarare än en oenighet om huruvida du faktiskt behövde vården. När patienterna placeras på sjukhuset är de tilldelade antingen observationsstatus eller inpatient status enligt en komplex uppsättning regler och riktlinjer.
Det är vanligt för sjukhuset och din läkare att tro att du ska få tillträde till vårdinrättningen, medan Medicare eller din hälsoplan tror att du borde ha blivit hospitaliserad i observationsstatus. Här är fångsten: Om du är inlagd i fel status kan din hälsoplan eller Medicare vägra att betala för hela inträdet, även om din försäkringsgivare instämmer i att du behövde vården på sjukhuset. Det är typiskt som en teknisk foul.
Lär dig mer om denna observation mot sjukdomsproblem i "Hospitalized in Observation Status? Du betalar mer. "
När ska du använda en advokat för medicinsk fakturering?
Ja, det finns hälsovårdssamarbete i USA
7 misstag att undvika när du använder sjukförsäkring
