CMS 1500 Claim Form

CMS 1500 är det röda bläcket på standardblankett för blankpapper som används av läkare och leverantörer för ansvarsfakturering. Även om det utvecklades av Centers for Medicare och Medicaid (CMS), har det blivit standardformuläret som används av alla försäkringsbolag. Per den 1 april 2014 är den reviderade versionen 02/12 den enda som godkänts av Medicare. Den äldre versionen 08/05 är inte längre giltig.

Vem kan fakturera fordringar med hjälp av CMS 1500?

Alla icke-institutionella leverantörer och leverantörer kan använda CMS 1500 för fakturering av medicinska påståenden.

• Läkartjänster
• Läkareassistenter
• Sjuksköterskautövare
• Kliniska sjuksköterskor specialister
• Sjuksköterska barnmorska
• Certifierade registrerade sjuksköterska anestesiologer
• Kliniska psykologer
• Kliniska socialarbetare
• Hemdialysförråd och utrustning
• Ambulanstjänster
• Kliniska diagnostiska laboratorietjänster

Tips för att förbereda CMS 1500-ansvarsformuläret

• Se till att alla data har skrivits in korrekt och korrekt i rätt fält.
• Ange försäkringsinformation inklusive patientens namn exakt som det framgår av försäkringskortet.
• Använd korrekta diagnoskoder (ICD-9) och procedurkoder (CPT / HCPCS) med hjälp av modifierare vid behov.
• Använd endast den fysiska adressen för servicefältets platsfält.
• Glöm inte att inkludera NPI-information där det anges.

Mer detaljerade instruktioner finns på www.cms.gov eller www.nucc.org

Revidering av CMS 1500 - Version 02/12

Den 6 januari 2014 var den reviderade versionen (02/12) av CMS 1500-formuläret godkänd för användning. Den reviderade CMS 1500-formuläret (version 02/12) utvecklades för att anpassa sig till formatförändringarna i elektronisk fakturering från version 4010 till version 5010 av 837P och ändringen från ICD 9 till ICD 10.
Formuläret lanserades 6 januari 2014. Från och med 1 april 2014 kan leverantörer endast använda den reviderade CMS 1500-formuläret (version 02/12). Eventuella återstående lager av 08/05 bör inte användas.

Skillnader mellan version 08/05 och version 02/12

1. Rubrik: Den rektangulära symbolen ersattes med en QR-kod.
2. Fält Locator 1: TRICARE CHAMPUS ersattes med TRICARE; SSN ersattes med ID #
3. Field Locator 8: PATIENT STATUS ersattes med RESERVED FOR NUCC USE
4. Fält Locator 9b: ÖVRIGT FÖRSÄKRAT FÖDELSEDATUM, SEX ersattes med RESERVED FOR NUCC USE
5. Fält Locator 9c: ARBETARENS NAMN ELLER SKOLA ersattes med RESERVED FOR NUCC USE
6. Fält Locator 10d: RESERVERAD FÖR LOKAL ANVÄNDNING ersattes med CLAIM CODES (utsetts av NUCC)
7. Fältplats 11b: ARBETARENS NAMN ELLER SKOLA ersattes med ÖVRIGT KLAIM-ID (utsetts av NUCC); en streckad linje tillsattes för att tillgodose användningen av en 2-siffrig kvalifierare
8. Field Locator 14: DATE OF CURRENT (röd pil) ILLNESS (första symptom) ELLER SKADA (olycka) ELLER FÖRSKRIVNING (LMP) ersattes med DATUM FÖR LÖPANDE SJUKDOM, SKADOR ELLER FÖRSKRIVNING (LMP); QUAL tillsattes och en streckad linje tillsattes för att tillgodose användningen av en 3-siffrig kvalifierare
9. Field Locator 15: Om patienten har haft samma eller liknande sjukdom. GIVE FIRST DATE ersattes med OTHER DATE; QUAL tillsattes och en streckad linje tillsattes för att tillgodose användningen av en 3-siffrig kvalifierare

1. Fält Locator 17: En streckad linje tillsattes för att tillgodose användningen av en 2-siffrig kvalifierare
2. Fält Locator 19: RESERVERAD FÖR LOKAL ANVÄNDNING ersattes med ADDITIONAL CLAIM INFORMATION (designad av NUCC)
3. Fält Locator 21: ICD Ind. Tillsattes och en streckad linje tillsattes för att tillgodose användningen av en 1-siffrig kvalifierare; 8 ytterligare linjer tillsattes för diagnoskoder; Etiketter för diagnoskodslinjer har ändrats från siffror till alfas
4. Field Locator 22: MEDICAID RESUBMISSION ersattes med RESUBMISSION
5. Field Locator 30: BALANCE DUE ersattes med Rsvd för NUCC Use