Vanliga misstag med externa pacemakers

En av de största odditeterna i akutbehandling av symptomatisk bradykardi är benägenheten att hoppa över atropinadministrationen och hoppa direkt till extern stimulering. Det är ett vanligt val bland paramedicinska. Tanken är att atropin orsakar en sådan ökad syreförbrukning att den lägger otillbörlig stress på hjärtmuskeln och kan leda till hjärtinfarkt. I stället går tänkandet, använd transkutan stimulering för att öka hjärtfrekvensen utan atropins illamående effekter.
Utan att komma in i debatten om det är lämpligt val eller inte, är det viktigt att känna igen fallgroparna med att använda extern transkutan stimulering. Det är långt ifrån en panacea. Det är ett högfrekventa, lågfrekventa förfarande som ger mer än sin andel av förvirring till nödsituationen. För att passa en patient i symptomatisk bradykardi måste man se till att han helt förstår mekaniken och den kliniska användningen av en extern transkutan pacemaker.

Historia av Pacing

Först och främst har pacemakers varit kvar så länge som det mänskliga hjärtat har funnits. Det kommer med sina egna naturliga pacemakere - alla hjärtmuskler kan faktiskt uppfylla denna roll om det behövs - men användningen av elektricitet för att utlösa en hjärtkollision har funnits sedan slutet av 1700-talet, om än på grodor.
Terapeutiska pacemakers träffade den kliniska scenen i mitten av 1900-talet och har blivit mindre och smartare sedan dess. Det finns implanterbara pacemakers som används för patienter med kronisk hjärtarytmi. Användningen av transkutana externa pacemakers som använder elektroder inbäddade i limpatcher har använts in och ut ur sjukhuset sedan 1985.

Maskinen

Det finns flera märken och modeller av transkutana externa pacemakers, men alla följer samma grundläggande design. En hjärtmonitor som är kapabel att ha åtminstone ett grundläggande, kontinuerligt, elektriskt enkeltkardiokortiogram (EKG) är parat med en pacemaker som kommer med två elektroder. Elektroderna är vanligtvis inbäddade i engångsbruk, förgelgjorda adhesivkuddar. I de flesta moderna modeller dubbla pacemakerdelen och pads som en defibrillator.
De flesta av dessa kommer också med en skrivare för att registrera patientens EKG-rytm och eventuella försök att ta fart eller defibrillera det. Många enheter kan övervaka andra vitala teckenövervakningar, såsom icke-invasivt blodtryck (NIBP), pulsokximetri, tidtids-capnografi etc. Det finns några knep vi kan göra med hjälp av dessa andra vitala tecken för att hjälpa till att identifiera ordentlig stimulering. Mer om det senare.
Transkutana pacemakers har två variabler som vårdgivaren måste styra: styrkan hos den elektriska impulsen och impulshastigheten per minut. Betygsättet är ganska självförklarande. Det här är en behandling för symptomatisk bradykardi, så hastighetsinställningen ska vara snabbare än patientens arytmi. Vanligtvis skjuter vi för ett nummer runt 80 per minut. Det här varierar efter landsting, så var noga med att kolla med din medicinska direktör för vägledning om korrekt stimuleringsfrekvens.
Elektrisk impulsstyrka mäts i milliamperer (milliampere för de som vet). Det tar en minimal mängd energi att bryta igenom en patients tröskel för att utlösa en sammandragning. Det tröskelvärdet är annorlunda för varje patient och det vanligaste misstaget att använda en transkutan pacemaker misslyckas med att vrida upp energin tillräckligt högt. För att göra sakerna ännu mer komplicerade finns det olika tröskelvärden för hjärtens ledningsvägar och den faktiska hjärtmuskeln, vilket betyder att det är möjligt för EKG att se som pacemakern fungerar, men hjärtmuskeln svarar inte egentligen.

Ansluta enheten

Varje modell är annorlunda och det är verkligen viktigt att varje vårdgivare spenderar tid för att bekanta sig med den enhet hon ska använda i fältet. Med detta sagt är förfarandena mycket lika över flera märken.
Pacerplattorna måste fästas tillsammans med övervakningselektroderna. När transkutana pacemakare och defibrillatorer var separata enheter, måste pacerplattorna placeras ut ur vägen för defibrillatorns paddlar i händelse av hjärtstopp, ett legitimt bekymmer när man leker med patientens hjärtledande system. Nu när de flesta transkutana pacemakers dubblerar som defibrillatorer, läggs de ofta på samma sätt för båda användningarna. Igen följer tillverkarens anvisningar.
Patienten måste anslutas till hjärtmonitoren. Det här är viktigt. För de som känner till hur de flesta manöverfunktionerna fungerar, är det vanligt att man antar att pacemakerelektroderna (pacer pads) kommer att kunna övervaka patientens hjärtrytm. Så fungerar defibrillatorer, men defibrillatorer levererar en enda chock och går sedan tillbaka till övervakningen av rytmen. En transkutan pacemaker levererar kontinuerligt impulser och har inte någon chans att övervaka någonting genom pacerplattorna.
Kontrollera att EKG-monitorn är inställd för att läsa en ledning genom övervakningselektroderna och inte genom pacerplattorna. Eftersom en kombination defibrillator / pacemaker använder samma fläckar för båda elektroterapierna, är det väldigt lätt att ställa in detta felaktigt. Om det är inställt att läsa igenom kuddarna, fungerar många enheter helt enkelt inte när pacing är försökt.

Pacing en patient

När enheten är korrekt applicerad och aktiverad, leta efter pacerpinnar i EKG-spårningen. När vi väl har det, är det dags att takta patienten:

1. Ställ in frekvensen till önskade slag per minut. De flesta enheter standard till en hastighet mellan 70-80, men hastigheten kan justeras av vårdgivaren.
2. Öka energinivån tills impulserna utlöser ett QRS-komplex, vilket är känt som fånga. EKG-monitorn visar en solid spik för varje impuls och när varje spik följs omedelbart med ett QRS-komplex uppnås fångst (se bilden ovan).
3. Känn för en radiell puls. Det måste finnas en radiell puls för varje QRS-komplex, eller det här hjälper inte. Om patienten inte perfusionerar den radiella puls, är blodtrycket fortfarande för lågt för att vara hållbart.
4. Bumpa upp energin 10 milliamps förbi fångstpunkten. Detta minskar sannolikheten för att förlora fånga i framtiden.

När pacemakern arbetar och patientens tillstånd förbättras, överväga sedering. Det här gör ont så galet. Det kommer att finnas en hel del skelettmuskulatur sammandragning av bröstväggen med varje impuls. Patienten kan tolerera det i några minuter, men inte för länge. Om detta tillämpas i fältet måste patienten fortfarande transporteras till sjukhuset innan något mer invasivt (och mindre smärtsamt) kan ersätta den transkutana pacemakern.

Fallgropar av transkutan pacing

Tre ord: Capture! Fånga! Fånga! Det vanligaste felet jag har bevittnat vid transkutan pacemakerapplikation utanför sjukhuset är att inte fånga. Den största anledningen är att felrevisera EKG och tro att fångsten har inträffat.
När pacerpinnarna verkar slås strax före QRS-komplexen, kan det tyckas att enheten hjälper (se bilden ovan). Det finns några indikatorer för att undvika detta misstag:

• Jämför den fördröjda rytmen med vad vårdgivaren anser är den "paced" rytmen. Sann intagning kommer att visa en annan bildning av QRS-komplexet, eftersom impulsens fokuspunkt kommer från en annan plats (en jätteplåst på bröstet som är lika stor som hjärtat istället för att någon lokaliserar plats längs hjärtledningen). Om bildandet av QRS inte har förändrats är det mycket osannolikt att fånga.
• Om pacerpinnarna överstiger QRS-komplexen, har vi inte nått fångst ännu. I bilden ovan finns tre spikar, men endast två QRS-komplex i del av remsan utan att fånga.
• Om pacerpinnarna befinner sig på olika avstånd från QRS-komplexen, är ingen fångst.
• Om energin är under 40 milliamp för en vuxen patient är det mycket osannolikt att fångst kan hända. De flesta patienter har ett tröskelvärde över denna nivå. Vänd upp det. De flesta enheter ökar energin i fem eller tio miljarder steg.

En QRS för varje spike; Eureka! Vi har fångst!
Inte så fort ... har vi en puls med det? Elektrisk infångning identifieras på EKG, men fysisk fångst bedöms genom vitala tecken. Det näst vanligaste misstaget jag ser är att man inte bekräftar fysisk fångst. Leta efter dessa tecken:

• En radiell puls för varje QRS är den bästa indikatorn. Detta berättar vårdgivaren att varje hjärtkontraktion uppnår ett systoliskt blodtryck på minst 80-90 mmHg.
• Ett hack för svåra patienter är att titta på pulsoximetrivågformen. Om vågformen matchar QRS-hastigheten-vilken måste Var den hastighet som är inställd på enheten, eller det gör vi inte verkligen har fånga-då vet vi att hjärtat är kontraherande med varje QRS. Ta ett blodtryck för att se om trycket är hållbart. Om det är lågt kan en flytande bolus hjälpa till med att rätta till problemet. Var noga med att kontakta medicinsk riktning.

Undvik att använda carotidpulsen som en indikator på fysisk infångning. Skelettmuskeltraktionerna som följer med transkutan stimulering gör det svårt att identifiera carotidpulser. De är där, men kanske inte lika snabba som pacemakern, vilket är all anledning att kontrollera puls i första hand.
Slutligen, behandla smärtan. Det finns åtminstone ett exempel på en patient som uppbär brännskador från pacerplattor och patienter klagar nästan allmänt om smärta från stimulering av skelettmuskulaturen med transkutan stimulering.