Hur behandlas instabil takykardi?

Takykardi (snabb hjärtfrekvens) är en av de mer komplicerade dysrytmierna att behandla eftersom det har så många presentationer och så många orsaker. Denna artikel fokuserar på behandling av hjärtrelaterad instabil takykardi vid akutinställning av prehospitalproffs.
Ofta är behandlingsalternativen inom fältet begränsade jämfört med akutavdelningen. Med goda utvärderingsförmågor har dock de flesta paramediker allt som behövs för att stabilisera patienter och få dem till slutbehandling vid ett sjukhus.

Pulser eller inga pulser

Denna artikel är specifik för takykardi hos patienter med puls. Patienter utan palpabla pulser eller utan tecken på cirkulation (andning, ändamålsenlig rörelse) bör anses vara hjärtattack och behandlas, med början med HLR.

Hur snabbt är för snabbt?

Takykardi definieras generellt som allt snabbare än 100 slag per minut (bpm) vid vila, men inte alla takykardier är kliniskt signifikanta. Utan en EKG-monitor, måste en bra tumregel vara orolig om patienten har en puls som är större än 140 slag per minut, eller om en radiell puls är oregelbunden, svag eller frånvarande.
Det finns många orsaker till snabb hjärtfrekvens som inte är relaterad till ett hjärtsvikt. Med hjärtfrekvenser mellan 100-140 slag per minut är chansen att det inte är hjärtrelaterat. Snabbare än 140 slag per minut är det viktigt att överväga hjärtorsaker och icke-hjärtatillstånd. Tyvärr är det inte en hård och snabb regel, så ignorera inte hjärtsaker bara för att hjärtfrekvensen är lite långsam.
Klinisk betydelse av hjärtfrekvensen förändras beroende på typen av takykardi. Omfattningen av denna artikel kan inte täcka EKG-tolkning, men vårdgivarens förmåga att tolka EKG-remsor antas. Nedan kommer vi att diskutera smal-komplex mot bredvid komplex takykardi, men för närvarande vet bara att en vid komplex takykardi blir orolig när den är snabbare än 140 slag per minut. En smal komplex takykardi kan vara lite snabbare, men betrakta den om den är över 160 slag per minut.

Instabil eller stabil takykardi

Identifiering av klinisk stabilitet beror på orsaken till takykardi. Vissa säger att hjärtrelaterade symptom (bröstsmärta, andfåddhet etc.) är signifikanta indikatorer på instabil takykardi. Det är mer sant i sjukhusinställningen än på fältet, på grund av det bredare utbudet av behandlingsalternativ.
Utanför ett sjukhus, fokusera på hjärtets förmåga att fortsätta pumpa blod med tillräckligt tryck för att få det till hjärnan. Det kallas hemodynamisk stabilitet. Hemodynamiskt instabil takykardi ger inte hjärtkammaren tillräckligt med tid att fylla med blod mellan sammandragningar. 
En patient som inte har uppenbara tecken på hemodynamisk instabilitet (lågt blodtryck, då eller svag puls, posturala förändringar etc.) kan säkert transporteras säkert till sjukhuset utan att försöka behandla takykardi. Dessutom kan patienter som inte har några tecken på hemodynamisk instabilitet vanligen behandlas säkert för andra hjärtrelaterade symtom.
Hemodynamiskt instabila patienter med takykardi snabbare än 140-160 slag per minut kan dra nytta av att hjärtfrekvensen justeras tillbaka till normal. Det är de patienter som vi fokuserar på för denna artikel.

Smal eller bred

Kliniskt signifikant takykardi faller i två grundläggande kategorier: smal eller bred komplex. Detta hänvisar till QRS-komplexet vid EKG-spårningen. När QRS är smalare än 120 millisekunder (tre små lådor på EKG-remsan) indikerar det att hjärtets elektriska impuls härrörde från atriären och reste sig ner genom atrioventrikulär (AV) noden till buntarna av HIS och Purkinje-fibrerna, vilka är belägen i ventriklerna. Detta är den normala ledningsvägen, och det enda sättet att QRS kan vara smalt är om impulsen går igenom det ordentligt. Eftersom impulsen måste börja över ventriklerna i en smal komplex takykardi, är den också känd som supraventrikulär takykardi (SVT).
Ett QRS-komplex som är större än 120 milisekunder är vanligtvis förknippat med ventrikulär takykardi (VT), vilket innebär att impulsen härrör från ventriklerna, under den atrioventrikulära noden. Det är dock inte alltid fallet. Om det är smalt måste det vara SVT. Om det är brett kan det vara VT eller det kan vara att en impuls som kommer ovanför ventriklerna inte genomförs via AV-noden. Det går utanför kursen och kartlägger sin egen väg, vilket gör det långsammare. Detta kallas ofta som ett hjärtablock, ett AV-block eller ett buntgrenblock, beroende på var blocket inträffar.
Att verkligen gräva in och identifiera en takykardi kräver en 12-ledig diagnostisk EKG. I vissa inställningar utanför sjukhuset är en 12-ledig EKG inte tillgänglig. En orsak till att inte behandla takykardi om den inte är hemodynamiskt instabil är på grund av möjligheten att behandla en komplex takykardi som ventrikulär takykardi när den inte är. Att ta den chansen när patienten befinner sig i betydande risk för hjärtstillestånd är acceptabelt. Att aggressivt behandla vidkomplicerad takykardi när patienten är hemodynamiskt stabil är inte värt att riskera.
Området i hjärtat där impulsen härstammar är känd som pacemakern, därför att vilket område som alstrar impulsen, sätter också hjärtfrekvensens hastighet. Sinusnoden ligger i vänstra atriumet. Det är den normala pacemakern. Sinusnoden löper normalt mellan 60-100 slag per minut. När vi rör sig lägre på hjärtat blir de inneboende tiderna långsammare. Impulser som kommer från AV-noden kör runt 40-60 bpm. I ventriklerna är det 20-40 bpm. Därför är väldigt komplex takykardi kliniskt signifikant i en något långsammare takt.

Behandling av bredkomplex takykardi

För akuta behandling av en hemodynamiskt instabil patient i fältet, överväga alla fall av omfattande takykardi som VT. Om en patient uppvisar tecken på omedelbar fara (systoliskt blodtryck under 90 mm / Hg, förlust av medvetenhet, förvirring eller bara att hitta en carotidpuls), är synkroniserad kardioversion indikerad. Rekommenderad dos är vanligtvis 50 Joules.
Om patienten när som helst förlorar medvetandet och slutar andas eller det är omöjligt att hitta en carotidpuls, är defibrillering (icke-synkroniserad chock) indikerad vid 200 Joules att börja. Efter en defibrillering (eller om en defibrillator inte finns) starta HLR, med början på bröstkompressioner.

Behandla smal-komplex takykardi

Smala komplexa takykardier är mer komplicerade än vidvete-komplexa arytmier. I detta fall blir arytmiens regelbundenhet viktig. För smala komplexa arytmier som är hemodynamiskt instabila (systoliskt blodtryck under 90 mm / Hg, förlust av medvetenhet, förvirring eller bara att hitta en carotidpuls) anges synkroniserad kardioversion vid 100 Joules.
Patienter som inte har lågt blodtryck - men har andra symtom (yrsel, hjärtklappning) - kan behandlas med vätska eller droger, främst adenosin. Vätska är ett utmärkt första steg för takykardi om dehydrering är orsaken.
Adenosin måste ges via snabb IV-push. Inledande dos är 6 mg, men om det inte fungerar kan en uppföljningsdos på 12 mg provas. Adenosin fungerar mycket på samma sätt som elektrisk kardioversion, vilket leder till depolarisering av hjärtmuskeln och tillåter sinusnoden att återställas.
Om adenosin inte fungerar, vilket är mycket troligt om takykardin är oregelbunden, kan två andra klasser av medicinering försökas. Kalciumkanalblockerare sänker kalciumförflyttningen över hjärtmuskelcellsmembranen. Det får hela cykeln att sakta ner. Betablockerare påverkar hur epinefrin fungerar på hjärtmuskeln.
Behandling av stabil smal komplex takykardi i fältet bör inte ske utan antingen stående order eller expertrådgivning genom medicinsk kontroll online med en lämplig medicinsk chef.
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS riktlinje för hantering av vuxna patienter med supraventrikulär takykardi. Cirkulation, 133(14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311