Är Digoxin Fortfarande Nyttigt i Hjärtsjukdom?
Under de senaste årtiondena har dock experter starkt ifrågasatt om digoxin fortfarande borde användas vid behandling av hjärtsjukdom. Det finns två allmänna orsaker till denna nyligen skepticism avseende digoxin. Först har flera nya läkemedel utvecklats vars effekt har bevisats i kliniska prövningar, medan randomiserade försök som visar fördelarna med digoxin har varit relativt få. Så de faktiska kliniska fördelarna med digoxin har ifrågasatts.
För det andra kan digitalis toxicitet vara ganska svårt att undvika, och det kan vara ganska farligt. I de flesta fall kan andra läkemedel med mindre potential för toxicitet användas istället för digoxin.
Trots dessa problem kan digoxin fortfarande vara användbar hos vissa personer med hjärtsvikt eller förmaksflimmer.
Hur fungerar digoxin??
Digoxin har två huvudverkningar på hjärtat.För det första hämmar det vissa pumpar i hjärtcellsmembranen, vilket minskar rörelsen av natrium från insidan av celler till utsidan av celler. Denna åtgärd har till syfte att förbättra kraften av sammandragning av hjärtmuskeln. Således kan en försvagad hjärtmuskel pumpa lite mer effektivt när digoxin administreras.
För det andra påverkar digoxin autonom ton, minskande sympatisk ("kamp eller flyg") och ökad parasympatisk (vagal) ton. Dessa förändringar i autonom ton reducerar ledningen av hjärtimpulser genom AV-noden och tenderar därför att sänka hjärtfrekvensen hos personer som har förmaksflimmer.
Sammanfattningsvis kan digoxin förbättra hjärtmuskeln hos patienter med hjärtsvikt och kan sakta hjärtfrekvensen hos personer med förmaksflimmer.
Digoxintoxicitet
De toxiska effekterna av digoxin är relaterade till läkemedlets blodnivåer. Tyvärr är de terapeutiska läkemedelsnivåerna med digoxin inte så mycket annorlunda än de toxiska blodnivåerna, så skillnaden mellan att ta tillräckligt med digoxin och att ta för mycket digoxin är ofta mycket liten. Detta "smala terapeutiska fönster" gör säker användning av digoxin relativt svår för många människor.Digoxintoxicitet är mer sannolikt hos personer som utvecklar njureproblem eller låga kaliumnivåer, vilka båda är relativt vanliga hos personer som har hjärtsvikt och som behandlas med diuretika.
De toxiska effekterna av digoxin inkluderar livshotande hjärtarytmier, särskilt ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer, svår bradykardi (långsam hjärtfrekvens), hjärtblocket, aptitlöshet, illamående eller kräkningar och neurologiska problem inklusive förvirring och visuella störningar. I synnerhet upplever minst 30 procent av personer med giftiga digoxinnivåer inga symptom. Detta innebär att livshotande hjärtarytmi kan förekomma hos dessa människor utan någon varning.
När en person tar digoxin, mäts vanligtvis blodnivåer regelbundet för att försöka stanna inom det smala terapeutiska fönstret.
Digoxin vid behandling av hjärtsvikt
Så nyligen som för 30 år sedan var digoxin (tillsammans med diuretika) grunden till behandlingen hos personer med hjärtsvikt på grund av utvidgad kardiomyopati - det vill säga hjärtsvikt som orsakats av en försvagning av hjärtmuskeln, kännetecknad av en minskad utstötningsfraktion.Men sedan dess har flera nya behandlingar utvecklats för hjärtsvikt vars effekt har tydligt demonstrerats i många randomiserade kliniska prövningar. Läkemedel som har visat sig förbättra symtomen och öka överlevnaden inkluderar beta-blockerare, ACE-hämmare, ARB-medel och (senast) kombinationen av ett ARB-läkemedel och en neprilysininhibitor som saluförs som Entresto.
Dessutom är många personer med kronisk hjärtsvikt kandidater för hjärtresynkroniseringsbehandling, en behandling som också kan minska symtomen signifikant och förbättra överlevnaden.
Kliniska prövningar har visat att digoxin tycks förbättra hjärtsvikten och minska behovet av sjukhusvistelse hos personer med hjärtsvikt på grund av utbredd kardiomyopati. I motsats till de andra terapier som vanligtvis används för hjärtsvikt verkar digoxin inte förbättra överlevnaden.
De flesta experter rekommenderar nu att använda digoxin endast hos personer med hjärtsvikt som en andrahandsbehandling eller en tredje behandling, om alls. Det vill säga digoxin rekommenderas vanligtvis endast om en person med hjärtsvikt fortsätter att ha signifikanta symtom trots optimal behandling som innehåller en beta-blockerare, ACE-hämmare eller ARB-läkemedel, diuretika och / eller Entresto.
Digoxin ger ingen fördel vid behandling av personer som har hjärtsvikt med en bevarad utstötningsfraktion, det vill säga personer med diastoliskt hjärtsvikt. Digoxin är inte heller användbar för att stabilisera personer med akut hjärtsvikt. Dess användning bör begränsas till att hantera dem med kroniska symtom på utvidgad hjärt-hjärtsvikt.
Digoxin vid behandling av förmaksflimmer
Som nämnts tidigare sänker digoxin ledningen av elektriska impulser via AV-noden, och som ett resultat kan det sakta hjärtfrekvensen hos personer som har förmaksflimmer. Eftersom en snabb hjärtfrekvens är en främsta orsak till symtom hos personer med förmaksflimmer kan digoxin vara användbar för att ge viss lindring av symtom.Digoxin tenderar emellertid att vara väsentligt mindre effektivt vid lindring av symtom än de andra två klasserna av läkemedel som vanligtvis används för att sänka hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer, nämligen beta-blockerare och kalciumkanalblockerare. Dessa två klasser av droger ger saktning av hjärtfrekvensen både i vila och under träning, medan digoxin saktar hjärtfrekvensen bara i vila. Eftersom många personer med förmaksflimmer klagar mest på dålig träningstolerans, orsakad av en snabb ökning av hjärtfrekvensen med jämn mild träning, ger digoxin lite lindring i sina symtom.
Vidare finns det nu bevis för att användning av digoxin för hastighetskontroll hos personer med förmaksflimmer är förknippad med en ökning av dödligheten. I synnerhet visar en klinisk studie från 2017 att denna ökning av dödligheten är direkt proportionell mot digoxinblodnivåerna, det vill säga ju högre blodets nivåer desto högre är risken. Medan orsaken till den uppenbarligen förhöjda risken att dö med digoxin inte är säker är det troligt att det beror på en högre risk för plötslig död från hjärtarytmier.
De flesta experter är nu åtminstone lite ovilliga att rekommendera digoxin för att kontrollera hjärtfrekvensen hos personer med förmaksflimmer. Digoxin kan dock fortfarande vara ett rimligt alternativ om en person med förmaksflimmer har kvarstående och signifikanta symptom i vila, som inte lindras av en kombination av betablockerare och kalciumkanalblockerare.
