Stents vs Bypass Surgery vilket är bättre?
Ibland är medicinsk behandling ensam otillräcklig, och revaskulariseringsterapi behövs. Revaskularisering innebär att områden med signifikant obstruktion i koronararterierna lindras med antingen angioplastik och stent eller med bypassoperation (även kallad koronarartär-bypasstransplantation eller CABG).
Så, hos någon som diagnostiserats med CAD, bör läkaren och patienten överväga två frågor. För det första är medicinsk terapi ensam tillräcklig, eller ska revaskularisering också göras? För det andra, om revaskularisering rekommenderas, ska det vara med stenting eller med CABG?
När rekommenderas revaskularisering?
I de flesta människor som har CAD, medicinsk terapi, tillsammans med lämpliga livsstilsförändringar för att förbättra hjärtrisken, borde vara valet. Specifikt, för personer som har stabil angina (angina som är förutsägbar vid starten, och det sker endast under särskilda omständigheter som motion) är medicinsk behandling lika effektiv som revaskularisering för att förebygga hjärtattacker och minska risken för hjärt-kärldöd. Så medicinsk behandling i sådana fall är nästan alltid behandling av val.Men revaskulariseringsterapi är vanligtvis det bättre valet under vissa omständigheter. Dessa inkluderar:
- Människor som har den typ av hjärtattack som kallas akut hjärtinfarkt i ST-segmentet (STEMI).
- Människor med antingen instabil angina eller icke-ST-segmentet myokardinfarkt (NSTEMI), som inte blir stabila snabbt med aggressiv medicinsk terapi.
- Personer som har stabil angina som är otillräckligt kontrollerad trots maximal medicinsk behandling, eller som inte kan tolerera den medicinska behandling som är nödvändig för att kontrollera det.
- Personer vars CAD-anatomi sätter dem i en kategori där revaskularisering är mer sannolikt än medicinsk terapi för att förbättra överlevnaden. Dessa inkluderar personer som har signifikant blockering i deras vänstra huvudkärlspärr, och de som har signifikanta blockeringar i alla tre större kransartärerna - de högra, vänster främre nedåtgående och vänstra omkänslighetsåren. Läs mer om koronarartäranatomi.
När stenter är föredragna över CABG
När det väl är beslutat att revaskularisering krävs, är nästa beslut om att använda angioplastik och stenting eller CABG.Stenting föredras generellt över CABG hos patienter med STEMI, eftersom det är det snabbare sättet att öppna den blockerade kransartären. Stenting är också vanligtvis föredragen hos personer med andra former av akuta kranskärlssyndrom (ACS, såsom NSTEMI eller instabil angina), när snabb öppning av den blockerade kransartären anses vara nödvändig.
Hos människor med stabil angina som har misslyckats med medicinsk behandling är stenting vanligtvis föredragen för dem som har CAD med en enda kranskärlspärr.
Hos dem med stabil angina som behöver revaskularisering och har två-kärl CAD, rekommenderas stenting också allmänt om de inte har diabetes, eller deras kranskärlspatienter anatomi anses vara komplexa.
När är CABG föredragen över stenter?
CABG menas ge bättre långsiktiga resultat hos personer med 3-kärl CAD.CABG menas också ge bättre resultat än stenting hos de flesta människor med sjukdom i vänstra huvudkörtären. Men för de som har ACS på grund av blockering i vänster huvudartär kan stenting vara det säkrare valet eftersom det kan ske mycket snabbare.
CABG är ett bättre alternativ än stenting hos personer med 2-kärl CAD som också har diabetes.
Slutligen behöver folk som revaskulariseras med CABG i allmänhet i allmänhet upprepa revaskularisering än de som får stenter. Av denna anledning bör CABG åtminstone diskuteras som ett alternativ med nästan alla som behöver revaskularisering.
SYNTAX-försöket
Om vi skulle sammanfatta de situationer där CABG föredras framför stenting, skulle vi säga att resultaten tenderar att vara bättre med CABG hos personer som har "komplex" CAD. "Komplex" CAD inkluderar personer med 3-kärlsjukdom, vänster huvud CAD, vissa personer med 2-kärlsjukdom, och nästan alla med diabetes som har CAD.SYNTAX-studien, publicerad 2009, är den mest definitiva randomiserade kliniska prövningen för att jämföra stenter till CABG hos patienter med komplex CAD. Denna studie visade att patienter som behandlades med CABG hade signifikant färre endpointhändelser (en kombination av död, stroke, hjärtinfarkt och behovet av repeterande revaskularisering) än patienter som fick stenter (12,4% mot 17,8% efter 12 månader). Liknande resultat rapporterades under BEST-provet 2015.
Så de två större randomiserade kliniska prövningarna som jämförde stenter med CABG hos patienter med komplex CAD kom båda fram till förmån för CABG.
Kardiologer påpekar emellertid att i SYNTAX-försöket, medan kompositpunkten var sämre med stenter, förefaller den kortfristiga risken för stroke högre efter CABG (0,6% för stenter vs. 2,2% för CABG) efter 12 månader. Detta är en legitim punkt, men risken för stroke var statistiskt ekvivalent i båda grupperna efter tre år.
Undersökare som körde SYNTAX-prövningen har sedan utvecklat vad de kallar ett "SYNTAX-poäng", vilket i huvudsak betygskar karaktären hos en patients CAD med avseende på dess komplexitet. Patienter med lägre SYNTAX-poäng verkar göra relativt bättre med stenter än de med högre SYNTAX-poäng. Men medan många kardiologer använder SYNTAX-värdet för att bestämma huruvida en person med komplex CAD ska ha stenting eller CABG, har det här poängsystemet inte testats i en klinisk prövning.
Ett ord från Verywell
Bottenlinjen är att för de flesta människor som behöver revirkularisering i hjärt-kärlsystemet, och som har svårt tredubbla kärl CAD eller signifikant blockering i sin vänstra huvudkärlgång, bör CABG vanligtvis betraktas som primärt terapi.Stenting är vanligtvis föredragen hos personer som har ACS, hos personer med CAD-kärl, och hos många personer med 2-kärl CAD som inte har diabetes.
Att använda stents i stället för CABG för komplex CAD borde reserveras för personer som, efter att ha förstått alla risker och fördelar, fortfarande väljer den mindre invasiva strategin.
