Behandling av hepatit C i människor med hiv
Amerikanska föreningen för studien av leversjukdomar (AASLD) rapporterar att viral hepatit - som inkluderar hepatit A, B och C-är idag den ledande orsaken till dödsfall över hela världen, med förlust av liv som överstiger det för aids, tuberkulos och malaria.
Det finns för närvarande inget vaccin mot hepatit C.
HIV / HCV-coinfektion
Den rapporterade prevalensen av HIV / HCV-coinfektion tenderar att variera per studie, men forskning tyder starkt på att HCV-infektionen hos HIV-patienter är så hög som 30 procent i USA och Europa. Globalt är den totala hiv / HCV-bördan runt 4-5 miljoner människor, eller mellan 10-15 procent av hiv-populationen.Injektionsdroganvändare (IDU) har den högsta risken för HIV / HCV-coinfektion, med prevalens från 82 procent till 93 procent. Däremot är coinfektion genom sexuell överföring cirka 9 procent.
Även om män som har sex med män (MSM) inte i sig har en ökad risk för HCV-infektion, kan risken öka till så hög som 23 procent i MSM med högriskbeteenden, till exempel flera sexpartners, gruppsex eller även delade droger tas nasalt eller analt.
Saminfekterade människor har i allmänhet högre HCV-virusbelastningar än sina monoinfekterade motsvarigheter, vilket resulterar i en accelererad progression mot fibros, cirros och hepatocellulärt karcinom (den vanligaste typen av levercancer). Dessutom har coinfekterade personer en tredubbelt större risk för antiretroviral associerad hepatotoxicitet (levertoxicitet) än de som är ensamma med HIV.
Dessa siffror visar behovet av ökad identifiering av HCV bland personer med hiv, såväl som effektivare behandlingar för att antingen rensa HCV-infektion eller åtminstone långsam sjukdomsprogression.
När ska man börja behandlingen
När man börjar HCV kan vara en komplicerad fråga. Generellt sett är HCV-behandling indikerad hos individer med bevisade HCV-associerade leveravvikelser. U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) rekommenderar för närvarande att behandling med HCV startas hos saminfekterade individer som har signifikant fibros och har högre risk för cirrosutveckling.På grund av den stora potentialen för läkemedelsbiverkningar-vid sidan av att behandlingen inte helt garanterar HCV-clearance-beslutet att behandla är i stor utsträckning baserat på patientberedskap samt bedömning av prognostiska indikatorer för behandlingssucces (t.ex. HCV-genotyp, HCV viral belastning).
Det är dock viktigt att notera att ständigt förbättrade HCV-läkemedel snabbt reducerar hinder för behandling, med fördelarna med behandling långt över de potentiella konsekvenserna.
DHHS rekommenderar vidare användning av kombinationsantiretroviral terapi (ART) hos alla saminfekterade personer oavsett CD4-räkningar, vilket har visat sig bromsa progressionen av HCV-associerad sjukdom. Vidare:
- För personer med låga CD4-värden (under 200 celler / ml), bör HCV-behandlingen fördröjas tills CD4 ökar. Valet av antiretroviralt läkemedel är helt beroende av potentiella läkemedelsinteraktioner, liksom överlappande toxiciteter. (Den största oroen är att vissa droger som används vid behandling med HCV metaboliseras på samma sätt som vissa antiretrovirala läkemedel, vilket reducerar läkemedlets effektivitet både med ökad biverkningsrisk.)
- För individer som redan är på ART bör man överväga att revidera behandlingen för att minimera sannolika biverkningar, med fördelarna med att förändra igen övervägande bekymmer om den potentiella utvecklingen av hiv-läkemedelsresistens.
- För obehandlade individer med CD4-tal över 500 celler / ml kan kliniker välja att fördröja ART tills fullbordandet av HCV-behandlingen.
Översikt över HCV Medication Options
Ryggraden med HCV-behandling har länge varit kombinationen av pegylerad interferon alfa (eller PEG-IFN) och ribavirin. PEG-IFN är en kombination av tre antivirala medel som framkallar celler för att producera en stor mängd enzymer som kan döda både viruset och infekterade värdceller. Ribavirin, ett annat antiviralt medel, stör RNA-metabolism som är nödvändigt för viral replikation.Nyare direktverkande antivirala läkemedel (DAA) kan i allt högre grad behandla en mängd olika hepatit C-genotyper utan användning av PEG-INF och i många fall ribavirin. Genom att göra så reduceras biverkningarna som är förknippade med HCV-terapi kraftigt, liksom varaktigheten av behandlingen.
Bland de nu godkända DAA som används vid behandling av kronisk hepatit C-infektion (enligt FDA-godkännande):
| Läkemedel | Godkänd för | Förskrivet med | dosering | Varaktighet |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotyper 1, 2, 3, 4, 5 och 6 med vår utan cirros | ribavirin i fall av dekompenserad cirros och utan ribavirin i alla andra fall | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotyper 1 och 4 med eller utan cirros | ribavirin eller utan ribavirin, beroende på genotyp och behandlingshistoria | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor |
| Daklinza (daclatasvir) | genotyper 3 utan cirros | Sovaldi (sofosbuvir) | en tablett dagligen med mat | 12 veckor |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotyper 4 utan cirros | ribavirin | två tabletter dagligen med mat | 12 veckor |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, förpackad med dasabuvir) | genotyper 1 med eller utan cirros | ribavirin eller i sig, om så anges | två tabletter av ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tas en gång dagligen med mat plus en tablett dasabuvir tas två gånger dagligen med mat | 12-24 veckor |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotyp 1 med eller utan cirros | taget på egen hand | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-24 veckor |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotyperna 1, 2, 3 och 4 med cirros, inklusive de med cirros eller hepatocellulärt karcinom (HCC) | peginterferon + ribavirin, ensam ribavirin eller Olysio (simeprevir) med eller utan ribavirin, där det anges | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-24 veckor |
| Olysio (simeprevir) | genotyp 1 med eller utan cirros | peginterferon + ribavirin eller sovaldi (sofosbuvir), där det anges | en kapsel dagligen med mat | 24-48 veckor |
Vanliga biverkningar
En av de största problemen med att behandla HIV / HCV-coinfektion är de potentiella biverkningarna som kan uppstå som ett resultat av terapin. Medan introduktionen av nyare generationsdroger har förvandlat behandlingen av HCV-infektion, finns det ingen underplay av de utmaningar som vissa patienter står inför.För personer som startar behandling för första gången är de vanligaste biverkningarna av HCV-behandling (som förekommer i minst 5% av fallen):
- Epclusa: trötthet, huvudvärk
- Zepatier: trötthet, huvudvärk, illamående
- Daklinza: trötthet, huvudvärk, illamående, diarré
- Technivie: fysisk svaghet, trötthet, illamående, sömnlöshet
- Viekira Pak: trötthet, illamående, kliande hud, hudreaktion, sömnlöshet, svaghet, trötthet
- Harvoni: trötthet, huvudvärk
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: trötthet, sömnlöshet, illamående, huvudvärk, anemi
- Sovaldi + ribavirin: trötthet, huvudvärk
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: utslag, kliande hud, illamående, muskelsmärta, andfåddhet
Innan du börjar med HCV-terapi
Att förstå och förutse möjliga biverkningar är nyckeln till att individualisera behandlingen och uppnå optimala behandlingsmål. Pillbörda, doseringsscheman och kostförändringar (dvs ökande fettintag för dem som använder fettfattig diet) är bara några av de problem som måste åtgärdas för att bättre säkerställa patientberedskap.Och medan läkemedelsval kan betraktas som nyckeln till behandlingssucces, så är också läkemedelsupphängning. Det handlar inte bara om bättre resultat men i många fall minskar förekomsten och allvaret av biverkningar. Suboptimal vidhäftning är i själva verket lika mycket en faktor för sannolikheten för behandlingssvikt, liksom negativa behandlingshändelser.
Levertransplantationer
Cirros orsakad av kronisk HCV-infektion är en ledande indikator för levertransplantationer i USA, Europa och Japan, även om viruset är känt att återkomma på cirka 70 procent av transplantatmottagarna inom tre år. Dessutom kan infektion i själva ytan resultera i att mellan 10-30 procent av patienterna utvecklar cirros inom en period av fem år.Vid individer som kräver levertransplantation kan initiering av HCV trippelbehandling signifikant minska risken för transplantatförlust med cirka 30%.
Trots de associativa riskerna är det viktigt att notera att patientöverlevnadshastigheten är jämförbar med alla andra indikationer på levertransplantationer - med postoperativ överlevnad på mellan 68% och 84% inom de första fem åren.
Nyare generationens HCV-läkemedel kan sannolikt förbättra dessa resultat, samtidigt som den höga nivån av läkemedelsbiverkningar i samband med behandlingen avlägsnas.
