Vad är hiv-behandlingskaskaden?

De HIV-behandlingskaskad är en representativ modell som används av federala, statliga och lokala myndigheter för att bättre identifiera luckor i vårdleverans till människor som lever med hiv. Även känd som HIV / AIDS Care Continuum, modellen erbjuder en övertygande illustration av andelen amerikaner som är förlovade vid varje steg av hiv-vård i fallande ordning från:

1. Det uppskattade antalet individer som är infekterade med HIV;
2. Andelen som har diagnostiserats;
3. Andelen som har kopplats till vård;
4. Andelen som behålls i vård;
5. Andelen som kräver antiretroviral behandling;
6. Andelen som faktiskt får behandling, och;
7. Andelen som kan upprätthålla odetekterbara virusbelastningar (betraktas som måttet av behandlingssucces).

Modellen beskrevs först av Dr Edward Gardner och hans kollegor vid Denver Health Department i mars 2011. Analysen visade att det var en signifikant avgång mellan varje steg i kontinuumet till den punkt där det skapade en inverterad pyramid när den placerades i schematiskt sammanhang ( se illustrationen).
Hos mest missnöje visar vad hiv-behandlingskaskaden visar på att nästan 1,2 miljoner amerikaner uppskattas ha HIV. Endast cirka 25% har lyckats navigera vårdkontinuummet från diagnos till behandling till fullständig undertryckande av HIV-viral aktivitet.
Ännu värre än, av de 66% som är inledningsvis kopplade till vård, är nästan hälften av dessa (cirka 219 000 personer) förlorade för att följa upp eller oförmögen att få tillgång till hiv-specifik vård.
Medan det har förekommit framsteg i patientdiagnoser och kopplingar till vård från 2010 till 2012 (ökande 2% respektive 4%) noterades förluster på mellan 3% och 4% i alla andra kategorier.

Vad hiv-behandlingskaskaden berättar för oss

Dessa siffror understryker de utmaningar som är framåt för politikare eftersom nuvarande amerikanska riktlinjer kräver inte bara universell HIV-testning av alla amerikaner i åldrarna 15-65, men kräver också initiering av HIV-terapi vid tidpunkten för diagnosen oberoende av CD4-räkning.
I slutändan är syftet med denna politik att effektivt behandla så många människor som möjligt för att sätta ner den så kallade "community viral load" (CVL) inom högprevalenspopulationer. Genom att göra det kan spridningen av hiv minskas dramatiskt, eftersom smittsamheten hos den befolkningen gradvis sänktes.
Det är emellertid fråga om huruvida dessa mål kan uppnås realistiskt med tanke på de betydande luckorna i vårdkontinuummet, särskilt bland afroamerikaner som är mindre benägna att kopplas till vård (62%) och mindre sannolikt uppnår viralundertryckning (21% ).
Yngre amerikaner (åldrarna 25-34) går ännu sämre, med endast 56% kopplade till vården och endast 15% uppnår odetekterbara virusbelastningar.
Dessutom har vissa argumenterat för att CVL som ett verktyg är en bristfällig indikator för infektiöshet i den mån det underlättar effekterna av individer med höga virala belastningar och underskattar de virala belastningarna hos dem som förblir odiagnostiserade. En sådan studie som utförs av University of Chapel Hill, föreslår North Carolina att CVL faktiskt kan vara två gånger som för närvarande rapporteras när epidemiologiska justeringar görs.

Avsluta luckorna

För att begränsa några av luckorna i vårdkontinuumet utforskas förbättrade vårdleveranssystem av ett antal statliga och kommunala hälsovårdsmyndigheter. Bland de viktigaste målen:

• Ge större tillgång till hivspecifik vård, särskilt för marginaliserade samhällen. Ökad tillgång till Medicaid och privat sjukförsäkring enligt prisvårdslagen kan bidra till att lindra hälsoförskjutningarna i drabbade befolkningar.
• Effektivisera intaget genom att testa, koppla till vård och behandla patienter i en integrerad anläggning (ett system som kallas TCL Plus). San Francisco, Los Angeles, Birmingham och Washington, D.C. är bland de amerikanska städerna som regel citeras som de bästa TLC-Plus-metoderna.
• Intensifiera insatser för att lokalisera "förlorade" patienter och koppla om dem till vård. År 2013 lyckades New York City Department of Health och Mental Hygiene hitta 689 av 797 hiv-patienter som förlorades för uppföljning, så småningom återkopplade 77% av dem till lämplig sjukvård.
• Dela elektroniska journaler mellan auktoriserade hälsovårdsorgan för att säkerställa "elektronisk uppsökning" för dem som antingen förloras för uppföljning eller i behov av behandling. Mellan 2009 och 2011 kunde Louisiana Department of Health identifiera och varna 345 HIV-positiva patienter genom sin Louisiana Public Health Information Exchange (LaPHIE), en realtid, tvåriktad elektronisk hälsodatabas.  

• Utforska både nya och traditionella medel för att förbättra vidhäftningen bland människor i antiretroviral terapi. Detta inkluderar ökande interaktioner mellan läkare och patient. Studier tyder på att patienter med en läkare besök per år är 94% mer benägna att bli sjuk eller dö än någon med fyra. Ökad interaktion mellan läkare och patienter också korrelerar till förbättrade läkemedelshäftningsgrader.