Varför USA spårar i att leverera HIV-behandlingsmål

Av de åtta europeiska och höginkomstländer som ingår i en granskning av nationella hiv-strategier kom USA till sist för att säkerställa många av de strategiska målen för hiv-testning, behandling och hantering. Som rapporterades vid 2014Internationella kongressen om drogterapi vid HIV-infektion i Glasgow, bara Georgien - en liten enhetlig republik i östra Europa där 34 procent av befolkningen lever under fattigdomsgränsen.
Enligt studien kan bara 25 procent av amerikaner med hiv som är på antiretroviral behandling (ART) uppnå och behålla målpoststandarden för en odetekterbar virusbelastning (definierad som under 50 kopior / ml). Dessutom är 66 procent aktivt kopplade till vården, endast 33 procent på ART trots nationella riktlinjer som kräver behandling vid diagnos.
Översynen av de nationella hiv-behandlingskaskaderna bedömde inte bara andelen människor som testades för hiv i varje land, men andelen som var kopplade till vård, ges behandling och kan uppnå full och hållbar virusinsuffression. Urvalet av de åtta länderna baserades på kvaliteten på tillgängliga data från 2010 till 2012, utvunnet från en kombination av nationella hiv-rapporter, UNAIDS-databasen, peer-reviewed articles och andra källor.

HIV-behandlingskaskader i åtta europeiska och höginkomstländer

Land	Människor med hiv (est.)	HIV prevalens (%)	Diagnostiserad med HIV (%)	Kopplad till vård (%)	På ART (%)	Odetekterbar virusbelastning (%)
Australien	33 tusen	0,2	75	--	35	32
British Columbia	11,700	--	71	67	51	35
Danmark	6500	0,2	85	81	62	59
frankrike	149.900	0,4	81	> 74	> 60	52
georgien	4900	0,2	52	44	26	20
nederländerna	25 tusen	0,2	--	73	59	53
Storbritannien	98.400	0,3	--	79	67	58
Förenta staterna	1.148.200	0,6	82	66	33	25

Den viktigaste orsaken till USA: s dåliga visning var en hög årlig hiv-incidens, i själva verket den högsta av alla åtta länder, med 15,3 personer smittade per 100 000 (eller cirka 50 000 nya hiv-diagnoser varje år). Som en jämförelse var medianincidensen mindre än hälften det antalet eller omkring 6,3 infektioner per 100 000.
Bland de åtta länderna som ingår i översynen visade de flesta en hiv-diagnos på mellan 71 procent och 85 procent (med undantag för Georgien, det enda landet med hög inkomst). Medan andelen kopplade till vård i höginkomstländer var relativt lika (med endast USA och British Columbia som faller under 70 procent tröskeln) sågs större skillnader när ART-leverans bedömdes. USA och Australien rapporterade att endast 33 procent och 35 procent av deras HIV-infekterade population var på behandling.
(Vad studien inte visar är att USA också har den värsta posten för att behålla patienterna i vård och förlorar nästan hälften för att följa upp efter deras första besök.)
En gång på ART försämrades siffrorna endast för USA, med endast en i fyra som kan uppnå fullständig viralundertryck. Faktum är att de europeiska länderna i själva verket demonstrerade mycket högre odetekterbara hiv-räntor än Nordamerika och Australien (48 procent jämfört med 27 procent).

Förklara skillnaderna

Även om det inte finns någon förklaring till dessa siffror, är de mest överens om att ojämlikhet i tillgången till hiv-vård fortfarande är kärnan i skillnaderna.
I Georgien, till exempel - den värsta artisten på listan - undviker cirka 30 procent av befolkningen medicinska tjänster till följd av höga kostnader, speciellt kostnaden för läkemedel. Under tiden har lagstiftningen om socialförsäkring på 1990-talet i stor utsträckning övergivits till förmån för privat sjukförsäkring, medan 80 procent av de offentliga sjukhusen har sålts till den privata sektorn som en del av regeringens program för hälso- och socialreformer.
På samma sätt i USA var tillgången till vård för amerikaner med hiv betraktad som fattig före år 2010, med endast 17 procent som kunde få tillgång till privat sjukförsäkring jämfört med 54 procent av den allmänna befolkningen . Och fram till så sent som 2013 hade eftersläpningen för regeringens AIDS Drug Assistance Program (ADAP) varit så lång att vissa patienter fick vänta så länge som fem år för att få tillgång till kvalificerade läkemedelsbetalningsbidrag.
Vidare påverkade USA: s ställning var avsaknaden av en tydlig inhemsk hiv-strategi, med ett tidigare försök från Clinton-administrationen att inte inkludera en tidslinje för att möta specifika mål eller uppgifter om vilka federala kontor som var ansvariga för många av dessa mål.
Den utbredda geografiska fördelningen av dess hiv-population - såväl som den statliga variabiliteten för Medicaid-stödberättigande - ytterligare sammanslagna amerikanska insatser, vilket lämnade många myndigheter för folkhälsovården utan den centrala samordningen som kunde ha förenat ett nationellt svar.

Obama Era Mål Dimmed av Trump Administration

I ett försök att återuppliva det federala svaret mot epidemin uppdaterade Obama-administrationen sin nationella hiv / aids-strategi för Förenta staterna (NHAS). Enligt NHAS syftar den federala regeringen till att uppnå fyra nyckelmål fram till 2020:

Öka andelen människor som lever med hiv som känner till deras serostatus till minst 90 procent.
Minska antalet nya diagnoser med minst 25 procent.
Minska andelen unga homosexuella och bisexuella män som har engagerat sig i hiv-riskbeteenden med minst 10 procent.
Öka andelen nyanställda personer som är kopplade till hiv-specifik sjukvård inom en månad efter hiv-diagnosen till minst 85 procent.
Öka andelen personer med diagnosen HIV-infektion som behålls i hiv-specifik sjukvård till minst 90 procent.
Öka andelen personer med diagnosen HIV-infektion som behålls i hiv-specifik sjukvård till minst 90 procent.
Öka andelen personer med diagnosen HIV-infektion, som är virusundertryckta till minst 80 procent.

Medan det uppskattas att kostnaden för NHAS skulle ligga i intervallet 15 miljarder dollar under femårsperioden, har vissa föreslagit att besparingarna i USA: s hälso- och sjukvårdssystem - både när det gäller avvärjda infektioner och dödsfall - kan vara lika höga som 18 miljarder dollar.
Sannolikheten för att begå denna nivå av investering under Trump Administration verkar slank med tanke på GOP: s mål att återvända många av faserna i ACA och drastiskt retooling Medicaid-program som syftar till att tillhandahålla vård till fattigare, sårbara samhällen.
I oktober 2017 gick presidenten ett steg längre i att undergräva nationella hiv-ansträngningar genom att underteckna en verkställande order som gör det möjligt för arbetsgivare att förneka preskontroll som dikterats av ACAs grundläggande förmånskrav. Ordern var baserad på påståendet att arbetsgivare bör tillåtas att förneka födelsekontroll baserad, inte av ekonomiska skäl utan endast av religiösa eller moraliska skäl.
Det hakar till republikanska partiets ansträngningar i slutet av 1990-talet för att neka finansiering till afrikanska baserade hiv-välgörenhetsorganisationer som främja någon form av familjeplanering, inklusive preventivmedel eller abort. Det var (och förblir) en hörnsten av en missbildad, men ofta upprepad, abstinensbaserad GOP-doktrin som ständigt ökar antalet hiv och andra sexuellt överförbara infektioner.
Den uppenbara ointressen av Trump-administrationen har ytterligare bevisats av att NHAS-målen har blivit helt raderade från regeringens webbplats på HIV.gov.
Det är fortfarande oklart vad, om någonting, kommer Trump-administrationen att göra för att ta itu med eller ens erkänna den nuvarande krisen i hårt drabbade afroamerikanska och gay communities. I en översyn av Världshälsoorganisations HIV / AIDS-databas kom USA i döds sista med inte bara den högsta hiv-förekomsten av alla höginkomstländer i Nordamerika och Europa utan också den näst högsta hiv-prevalensen - överträffat endast av Lettland på 0,7 procent.