Varför din adress kan vara din största HIV-risk

HIV-riskfaktorer är helt enkelt de egenskaper som placerar en individ med större eller mindre risk för att få (eller vidarebefordra) HIV. Vi brukar ta det för att betyda en av fyra saker:

• En persons etnicitet
• Sexuell läggning
• Sexuella metoder (t ex receptivt analsex, oralsex)
• Andra beteenden som antingen kan öka eller minska sannolikheten för infektion (t ex kondomer, injektionsläkemedel, antiretroviral behandling)

Hiv-riskfaktorer är inte avsedda att förutsäga om en person kommer att bli smittad; snarare syftar de till att lyfta fram en persons sårbarhet mot hiv så att han eller hon kan vidta åtgärder för att minska risken. Och även när vissa faktorer inte är förändringsliknande ras eller sexuell läggning kan de hjälpa oss att fatta en välgrundad bedömning utifrån hur vår virus sprids inom vår specifika befolkning eller grupp.
En av de riskfaktorer som vi inte ofta diskuterar, åtminstone individuellt, är hur var bor du har en direkt inverkan på din risk för hiv, både direkt och indirekt.

HIV övervägande en urban sjukdom

Hiv kvarstår, i stort sett en stadssjukdom. Det är vanligtvis koncentrerat i tätbefolkade städer på över 500 000 och främst i samhällen som är sårbara inte bara för hiv, utan också för andra smittsamma infektioner.
Infektionsdynamiken kan variera från region till region, men epidemier drivs oftast av fattigdom, brist på hiv-specifika tjänster och ett bristande folkhälsosvar mot den lokala epidemin.
I USA är den högsta graden av ny HIV-infektion i söder, där 18,5 av varje 100 000 människor är infekterade. Detta följs noggrant av nordöstra (14.2) och väst (11.2).
Mer oroande är att de nio staterna som utgörs av Syden också står för 40 procent av alla nya infektioner trots att de endast representerar 28 procent av amerikanska befolkningen.
Enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) är huvudstadsområdena med högsta hiv-incidens (dvs antalet nya hiv-fall) följande:

1. Baton Rouge, Louisiana
2. Miami-Fort Lauderdale-West Palm Beach, Florida
3. New Orleans, Louisiana
4. Jackson, Mississippi
5. Orlando, Florida
6. Memphis, Tennessee
7. Atlanta, Georgia
8. Columbus, South Carolina
9. Jacksonville, Florida
10. Baltimore, Maryland
11. Houston, Texas
12. San Juan, Puerto Rico
13. Tampa-St. Petersburg, Florida
14. New York City-Newark-Jersey City, New York-New Jersey
15. Little Rock, Arkansas
16. Washington-Arlington-Alexandria, DC-Maryland-West Virginia
17. Dallas-Fort Worth, Texas
18. Charleston, South Carolina
19. Las Vegas, Nevada
20. Los Angeles, California

Bilden ändras något när man tittar på hiv-prevalensen inom amerikanska städer. Till skillnad från incidensen, berättar den här siffran hur många människor som är över 100 000 smittade inom en viss storstadsregion.
De amerikanska städerna med den högsta hiv-prevalensen (antal fall per 100 000 invånare) är:

1. Miami (1 046)
2. San Francisco (1 032)
3. Fort Lauderdale (925,8)
4. Philadelphia (881,9)
5. New York City (859,7)
6. Baltimore (678.5)
7. New Orleans (673,3)
8. Washington, DC (622,8)
9. Newark (605,7)
10. Jackson, Mississippi (589.7)
11. San Juan, Puerto Rico (583,2)
12. West Palm Beach (579,4)
13. Baton Rouge (560)
14. Memphis (543,5)
15. Columbus, South Carolina (509,1)
16. Atlanta (506,6)
17. Los Angeles (465,2)
18. Orlando (460,7)
19. Jacksonville (451,4)
20. Detroit (410,7)

Hur en stads svar kan öka, minska hiv-priser

Det är viktigt att notera att hiv prevalensen inte nödvändigtvis översätter till ett större antal nya infektioner. Även i städer med några av de högsta koncentrationerna av HIV-infektioner kan ett effektivt folkhälsosvar mycket minska risken för vidare överföring.
Ta San Francisco, till exempel, en stad som svarade på epidemin genom att bli den första som krävde universell testning och behandling under 2010. Trots att den näst högsta hiv-prevalensen i USA resulterade stadens aggressiva svar en dramatisk nedgång i nya infektioner som slår en heltidslängd på endast 302 nya fall senast 2015. Man tror att den utbredda användningen av HIV PrEP (förexponeringsprofylax) kan sänka räntorna ytterligare.
Däremot kan bristen på ett sammanhängande svar bränna ett utbrott även i mindre, icke-urbana samhällen. Vi såg detta år 2015 i staden Austin, Indiana (befolkning 4,295), där över 100 fall av hiv rapporterades bland injektionsmissbrukare som hade delade nålar medan de tog drogen oxymorfon. Utbrottet berodde i stor utsträckning på statens förbud mot nålbytesprogram (NEP) för att förhindra sådana infektioner.
Inte överraskande är staterna med några av de högsta hiv-hastigheterna också de som också förbjuder NEP (inklusive Alabama, Arkansas, Mississippi, South Carolina, Texas) och detta trots en mängd vetenskapliga bevis som visar NEP: s effektivitet vid förebyggande av blodburna sjukdomar överföring.
På samma sätt är de stater som inte har antagit Medicaid-expansion, som är avsedda att ge bättre tillgång till hälsovård till låginkomstboende, bland dem som har spikande hiv-räntor (Alabama, Florida, Georgia, Mississippi, South Carolina, Texas).
Enligt Centers for Budget and Policy Priorities ger antagandet av Medicaid-expansionen människor som lever med hiv större tillgång till inte bara behandling utan till oavbruten, långvarig vård.
I Massachusetts, som exempel, utvidgade omfattande hälsovårdsreformer HIV-vård och behandling till 91 procent av de boende som lever med hiv, vilket reducerar sjukhusvistelser och hiv-relaterade vårdkostnader med cirka 1,5 miljarder dollar.
Däremot måste staten Alabama ta 25 procent av sin budget för ADAP (AIDS Drug Assistance Program) från statsfonder 2011, varav mycket kunde ha kanaliserats till andra folkhälsoprogram, eftersom 81 procent av dem som var på ADAP var Medicaid-berättigade.
Allt sagt, mer än hälften av de oförsäkrade och låginkomstmänniskorna som bor med hiv bor i stater som har vägrat Medicaid-expansion. De flesta är överens om att det pågående motståndet mot expansionen ställer de mest efterfrågade, bland dem, afroamerikaner och homosexuella och bisexuella män - med ännu större risk för infektion, sjukdom och död.

Städer med lägsta HIV-priser

Enligt CDC kör prevalensen av HIV inom icke-storstadsområdena i USA vid omkring 112,1 fall per 100 000. Av de 107 städerna som ingår i rapporten från 2015 föll endast sex under denna tröskel:

1. Boise, Idaho (71.7)
2. Rapid City, Michigan (100,1)
3. Fayetteville, Arkansas (108,8); Madison,
4. Wisconsin (110)
5. Ogden, Utah (48,6)
6. Provo, Utah (26,9)

Däremot är de 10 amerikanska städerna med den lägsta nivån av nya hiv-infektioner:

1. Provo, Utah
2. Spokane, Washington
3. Ogden, Utah
4. Boise, Idaho
5. Modesto, Kalifornien
6. Worcester, Massachusetts
7. Fayetteville-Springdale-Rogers, Arkansas-Missouri
8. Madison, Wisconsin
9. Scranton-Wilkes-Barre, Pennsylvania
10. Knoxville, Tennessee