Hur Healthcare Capitation Betalningssystem fungerar

Capitation är en typ av ett sjukvårdsbetalningssystem där en läkare eller sjukhus betalas ett fast belopp per patient under en föreskriven tidsperiod av en försäkringsgivare eller läkareförening.
Det betalar läkaren, känd som primärvårdspersonal (PCP), en viss mängd för varje inskrivd patient om en patient söker vård eller inte. PCP är vanligtvis kontraherad med en typ av hälsovårdsorganisation (HMO) som kallas en självständig praxisorganisation (IPA) vars roll det är att rekrytera patienter.
Ersättningsbeloppet baseras på det genomsnittliga förväntade hälsovårdsutnyttjandet för varje patient i gruppen, med högre utnyttjande kostnader som tilldelas grupper med större förväntade medicinska behov.
Begreppet kapitulation kommer från det latinska ordet för caput, vilket betyder huvud, och används för att beskriva antalet anställda inom en HMO eller liknande grupp.

Exempel på Healthcare Capitation

Ett exempel på en capitation modell skulle vara en IPA som förhandlar en avgift på 500 dollar per år per patient med en godkänd PCP. För en HMO-grupp bestående av 1 000 patienter skulle PCP betalas 500 000 USD per år och förväntas i gengäld kunna tillhandahålla alla behöriga sjukvårdstjänster till 1000 patienter för det året.
Om en enskild patient utnyttjar hälso- och sjukvårdstjänster på $ 2 000, skulle övningen sluta att förlora $ 1500 på den patienten. Å andra sidan, om en person använder endast $ 10 värde av vården, skulle doktorn stå för att göra en vinst på 490 dollar.
Prognostiserad lönsamhet för denna modell är i slutändan baserad på hur mycket vård som koncernen sannolikt kommer att behöva. Med tanke på att patienter med redan existerande förhållanden blandas ofta med yngre och friskare, kan den förväntade vinsten ibland konvergeras från den faktiska vinsten.
Det finns både primära och sekundära capitation relationer. Primärkapitation är ett förhållande där PCP betalas direkt av IPA för varje patient som bestämmer sig för att använda den praxisen. Sekundär kapitation är en där en sekundär leverantör som godkänts av IPA (som ett laboratorium, en radiologienhet eller en medicinsk specialist) betalas ut av PCP: s inskrivna medlemskap när det används.
Det finns även PCP-kontrakt som omfattas av en förebyggande hälsodel som får större ekonomiska belöningar för att förebygga snarare än att behandla sjukdom. I denna modell skulle PCP vara till nytta mest genom att undvika dyra medicinska förfaranden.

Fördelar med ett kapiteringssystem

De grupper som sannolikt kommer att dra nytta av ett sjukvårdssystem är HMO och IPA.
Huvudfördelen för en läkare är de minskade kostnaderna för bokföring. En läkare som upphandlas av en IPA behöver inte behålla en större faktureringspersonal, och inte heller behöver praktiken återbetalas för sina tjänster. Att lindra dessa kostnader och krångel kan tillåta en övning att behandla fler patienter till en lägre total driftskostnad.
Fördelen med IPA är att den motverkar PCP från att ge mer omsorg än vad som är nödvändigt eller använda kostsamma förfaranden som kanske inte är mer effektiva än billiga. Det lindrar risken för överdriven fakturering av rutiner som kanske eller inte kan vara nödvändiga.
Den största fördelen för patienten är att man undviker onödiga och ofta tidskrävande procedurer som kan leda till högre kostnader utan kostnad.

Nackdelar med ett kapitationssystem

En av de största oroen om sjukvårdsbefolkningen (och ett klagomål av många enrollees i HMOs) är att praktiken stimulerar läkare att registrera så många patienter som möjligt, vilket ger mindre och mindre tid att faktiskt se en patient.
Det är inte ovanligt att till exempel höra en HMO-patient klagar över avtal som varar i högst några minuter eller läkare som erbjuder diagnos utan att någonsin röra eller undersöka patienten.
Medan det bredare syftet med kapitulation kan vara att avskräcka överdrivna kostnader och utgifter (vilka båda kan påverka kostnaden för premier) kan det göra det till nackdel för den enskilda patienten som behöver förbättrad vård.
För att öka lönsamheten kan en medicinsk praxis ändra hur det annars skulle behandla en patient eller inleda policyer som aktivt utesluter förfaranden som patienten kan ha rätt till. Det blir en form av hälsovård rationering genom vilken den övergripande vården kan minskas för att uppnå större ekonomisk vinst.
Vissa hävdar att kapaciteten är en mer kostnadseffektiv och ansvarsfull vårdmodell, och det finns bevis för att stödja denna anspråk. En 2009 års granskning av studierna rapporterade att kapaciteten var mest kostnadseffektiv i grupper med måttlig vårdbehov, med praxis som rapporterade färre sjukdomar och fler inskrivningar än avgift för service.
Däremot rapporterade i en studie från Center for Studying Health System Change i Washington att så många som sju procent av läkare aktivt reducerade sina tjänster till följd av ekonomiska incitament och slutsatsen att "gruppintäkter i form av kapitulation var förknippade med incitament att minska tjänster. "