Korrelationen mellan medicinska fel och död

Varje år utfärdar Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statistik om de främsta orsakerna till dödsfallet i USA, både på grund av sjukdomar och andra avsiktliga eller oavsiktliga handlingar. För det mesta har orsakerna varierat lite under de senaste decennierna, vars uppgifter uteslutande utarbetas av dödsintyg utfärdade av läkare, coroners, begravningsdirektörer och läkarundersökare.
En 2016-studie från Johns Hopkins University har dock kastat paradigmet på örat genom att antyde att CDC-modellen inte bara har sina begränsningar, men är allvarligt felaktig i sin förmåga att bedöma eller ens identifiera medicinsk felets roll för att orsaka död.
Genom att jämföra nationell statistik över dödsfall med sjukhus med inmatning av sjukhus kunde utredarna dra slutsatsen att nästan 10 procent av alla dödsfall i USA var ett resultat av sjukvården gått fel.
Om det är korrekt, skulle det innebära ett medicinskt fel som den tredje ledande dödsorsaken i USA, långt ifrån sig stroke, olyckor, Alzheimers eller till och med lungsjukdomar.

Studie Föreslår brister i hur dödsräntorna sammanställs

Vid utformningen av studien noterade Johns Hopkins-teamet att det traditionella sättet att samla dödsstatistik bygger på ett kodningssystem som ursprungligen utformades för försäkring och medicinsk fakturering, inte epidemiologisk forskning.
Denna kod, som heter International Classification of Diseases (ICD), antogs av USA 1949 och samordnas idag av Världshälsoorganisationen (WHO) i Genève. ICD-systemet utformades för att kartlägga specifika hälsoförhållanden till en motsvarande kod, varefter ytterligare alfanumerisk kodning kan ge insikter i specifika symtom, orsaker, omständigheter och andra onormala fynd.
Även om USA (som Kanada och Australien) har utvecklat sin egen anpassning av ICD-koden, är systemet mer eller mindre detsamma som de som används för global epidemiologisk forskning. Det är dessa koder som läkare kommer att använda för att klassificera dödsorsakerna, vilket CDC kommer att extrapolera för sin årsrapport.
Baserat på ICD-klassificeringen rapporterar CDC att de 10 främsta orsakerna till döden för 2014 var:

1. Hjärtsjukdom: 614,348
2. Cancer: 591.699
3. Kroniska nedre luftvägssjukdomar: 147 101
4. Olyckor (oavsiktliga skador): 136.053
5. Stroke (cerebrovaskulära sjukdomar): 133,103
6. Alzheimers sjukdom: 93 541
7. Diabetes: 76,488
8. Influensa och lunginflammation: 55.227
9. Nefrit, nefrotiskt syndrom och nephrosis (njursjukdom): 48 146
10. Avsiktlig självskada (självmord): 42,773

Felen, säger forskare, är att de ICD-koder som används vid dödsintyg misslyckas med att klassificera medicinskt fel som en separat och / eller unik orsak. Detta berodde i stor utsträckning på det faktum att ICD antogs vid en tidpunkt då diagnostiska eller kliniska misstag inte erkändes inom det medicinska området och därmed oavsiktligt uteslutits från nationell rapportering.
Det faktum att systemet inte har ändrats - och fortsätter att tabulera fakturakoder för statistisk forskning - direkt skingrar vår förmåga att inte bara identifiera men minska antalet dödsfall som är hänförliga till medicinskt fel.

Studiebanor i patientens dödsfall

Dödsfall som orsakats av medicinskt fel är inte en ny fråga, helt enkelt en som är svår att kvantifiera. År 1999 inledde en rapport från Institute of Medicine (IOM) debatt när det konstaterades att ett medicinskt fel var ansvarigt för mellan 44 000 och 98 000 dödsfall i USA varje år.
Flera analyser har sedan föreslagit att IOM-tal var låga och att den faktiska siffran svängde någonstans mellan 130 000 och en förvånande 575 000 dödsfall. Dessa nummer har varit allmänt omtvistade, eftersom de antingen är för breda i sin definition av "medicinsk fel" eller för smal.
Som svar beslutade Johns Hopkins-forskarna att ta ett alternativt tillvägagångssätt genom att först definiera "medicinsk fel" som ett eller flera av följande:

• En oavsiktlig handling (antingen ett resultat av utelämnandet eller åtgärden)
• En handling som inte uppnår sitt avsedda resultat
• Underlåtenhet av en planerad åtgärd (ett fel i genomförandet)
• Användningen av en fel plan för att uppnå ett resultat (ett fel i planeringen)
• Avvikelsen från en vårdprocess som kan eller kan inte orsaka skada

Baserat på den definitionen kunde forskarna isolera tillskrivna, dödsfall i patienten från 2000 till 2008 från USA: s avdelning för hälso- och sjukvårdsservice. Dessa siffror användes för att uppskatta den årliga dödsfallet i patienten, vars antal applicerades sedan på den totala amerikanska sjukhusintagningen 2013.
På grundval av denna formel kunde forskarna sluta med de 35 416 020 sjukhusintagningarna registrerade 2013, 251 141 dödsfall inträffade som ett direkt resultat av medicinskt fel.
Det är över 100 000 mer än kronisk nedre andningssjukdom (# 3 dödsorsak) och nästan dubbelt så stor som en olycka (# 4) eller en stroke (# 5).

Studien stiger debatt bland vårdpersonal

Medan forskarna var snabba på att påpeka att medicinska fel varken är naturligt undvikbara eller indikerar rättsliga åtgärder, tror de att de garanterar större forskning om bara för att fastställa de systemiska problemen som leder till döden. Dessa inkluderar dåligt samordnad vård bland vårdgivare, fragmenterade försäkringsnätverk, avsaknad eller underanvändning av säkerhetsmetoder och protokoll och bristen på ansvarighet för variationer i klinisk praxis.
Många i det medicinska samhället är inte så snabba att komma överens. I vissa fall har själva definitionen av "medicinsk fel" diskuterat debatt eftersom det inte skiljer mellan ett misstag i dom och ett oavsiktligt resultat. Detta är särskilt sant när det gäller komplikationer av operation eller åtgärder som vidtas hos patienter med slutstadie sjukdom. I något fall kan medicinskt fel betraktas som den främsta dödsorsaken, menar många.
Andra tror emellertid att samma brister i IOM-rapporten plågar Hopkins-studien, där orsaken till orsakssambandet placeras mer på läkaren än på livsstilsval som exponentiellt ökar risken för dödsfall (inklusive rökning, överspädning, dricker alltför mycket, eller lever en stillasittande livsstil).
Trots den pågående debatten om sannolikheten för Hopkins-rapporten är de flesta överens om att förbättringar bör göras för att bättre definiera och klassificera medicinska fel inom ramen för en nationell granskning. Genom att identifiera dessa brister är det troligt att antalet dödsfall som kan hänföras till medicinsk misstag kan minskas kraftigt både hos enskilda utövare och på systemnivå.