Tips för när ditt sjukförsäkringsbolag inte betalar
Läs din policy noggrant för att avgöra om skadan var legitimt ogiltig
Ditt försäkringsbolag kan ha tolkat en klausul i din policy annorlunda än hur du förstår det. Respektera din känsla av rättvisa och vad du förväntar dig att politiken ska täcka. Om domslutet inte låter rättvist finns det en bra chans att det inte är det. Om ett krav nekas ska du åtminstone kontakta försäkringsbolaget för att begära en grundlig förklaring till avslaget.Fråga din försäkringsagent eller HR-avdelning för hjälp
Försäkringsagenten från vilken du köpte din försäkring eller din förmånschef på ditt jobb har en plikt att se till att täckningen skyddar dina intressen. Kontakta dem för support i att bestrida eventuella förnekanden. Beroende på situationen kan de hjälpa dig att förstå fordrings- och överklagandeprocessen, känna av din förklaring av förmåner och kontakta försäkringsgivaren för dina räkning.Och om du kan utnyttja din läkares stöd för ditt anspråk, har du bättre chans att framgångsrikt utmana ett påstående.
Kontakta försäkringsbolaget direkt
Om ditt försäkringsagent eller HR-avdelning inte kan hjälpa till att lösa ditt problem inom 30 dagar, ringa försäkringsbolaget själv. Var artig men ihållande, och fortsätt upp företagets stege. Var noga med att göra en detaljerad lista över alla telefonsamtal, inklusive namn och positioner för alla som du pratar med, samt ett samtalsreferensnummer (ibland kallat ett biljettnummer) som är kopplat till samtalet. Följ upp varje samtal med ett kort brev som anger din förståelse för samtalen och begär ett skriftligt svar inom 30 dagar.Börja med den person som nekade ditt krav och skriv sedan till personens handledare. Inkluder ditt policynummer, kopior av alla relevanta formulär, räkningar och stöddokument och en tydlig, kortfattad beskrivning av problemet. Du bör begära att försäkringsgivaren svarar skriftligen inom tre veckor. Förvara kopior av all korrespondens. Se till att skicka brev med registrerat brev och behåll kopior av kvitton. Förklara vilka negativa effekter som avslaget på ditt krav har. Använd en artig, unemotional ton och undvik oförskämd eller skyllande påståenden.
Din rätt att överklaga fordran är skyddad
Så länge din hälsoplan inte är farfar, säkerställer lagen om överklagande vård din rätt att överklaga anspråk på avslag. Du har rätt till intern överklagande, som utförs av ditt försäkringsbolag. Men om de fortfarande nekar ditt påstående har du också rätt till en oberoende extern överklagande. Denna överklagandeprocess gäller både förservice och efterkännande av tjänstgöring, så om du försöker få förhandsgodkännande för vård du ännu inte har fått och din försäkringsgivare avvisar din begäran, är din rätt att överklaga skyddad.Externa recensioner kan vara ett kraftfullt verktyg. Som ett exempel har California Department of Managed Health Care, som utför oberoende externa granskningar, försvunnit mellan 60 och 80 procent av ansökningarna om förkastning som de granskade år 2016. Det är ingen skada att begära en intern överklagande och sedan eskalera den till ett yttre överklagande , och det kan mycket väl hamna till din fördel.
Redan innan ACA: s utvidgade överklagandebolag trätt i kraft, konstaterade en studie från Government Accountability Office (GAO) att en betydande del av överklagade fordringar slutade beslutas i försäkringstagarens fördel (analysen omfattade sex stater och överklagande resulterade i omvända avgöranden av försäkringsbolagen i 39 till 59 procent av fallen).
Din statsförsäkringsavdelning kan hjälpa dig
Varje stat har en försäkringskommissionär som ansvarar för att övervaka försäkringsprodukter i staten. Du kan hitta statens försäkringskommissionär och försäkringsavdelning genom att klicka på ditt tillstånd på den här kartan. Att hjälpa konsumenterna med försäkringsfrågor är en stor del av försäkringsavdelningen, så var inte blyg om att nå ut för hjälp.När du har förklarat din situation till konsumentassistenten, kommer de att låta dig veta vad dina nästa steg ska vara. Var dock medveten om att de statliga försäkringsavdelningarna inte reglerar självförsäkrade gruppsjukförsäkringsplaner, eftersom de regleras enligt federal lag (ERISA) istället. Så om du har täckning enligt en självförsäkrad arbetsgivare-sponsrad plan, kommer försäkringsavdelningen i ditt land att kunna peka dig i rätt riktning, men kanske inte kunna bli direkt involverad på dina vägnar. ACA: s bestämmelser för interna och externa överklaganden gäller dock för självförsäkrade planer, så länge de inte är farfar.
Se till att kravet var korrekt kodat och inlämnat
I de flesta fall väcker inte försäkringstagare fordringar med sina försäkringsgivare. I stället skickar läkare och sjukhus påståenden på deras patients vägnar. Så länge du stannar inom din försäkringsplanens nätverk kommer ansökningshandlingen och i många fall förhandlingsprocessen att hanteras av din läkare, klinik eller sjukhus.Men fel uppstår ibland. Fakturakoderna kan vara felaktiga, eller det kan finnas inkonsekvenser i fordran. Om du får en förklaring av förmåner som indikerar att kravet nekades och du ska betala räkningen själv, se till att du förstår varför innan du bryter ut din checklista. Ring både försäkringsbolaget och läkarkontoret - om du kan få dem på ett konferenssamtal, det är ännu bättre. Se till att det inte finns några fel i kravet och att anledningen till avslaget stavas ut för dig. På den punkten kunde anspråk på avslag fortfarande vara felaktigt, och du har fortfarande rätt att överklaga. Men åtminstone har du försäkrat dig om att det inte är något så enkelt som en felaktig faktureringskod som orsakar fordran förnekande.
Om du ser en leverantör utanför nätverket måste du själv själv sätta in fordran. Läkaren eller sjukhuset kan få dig att betala fram och sedan söka ersättning från ditt försäkringsbolag. Det belopp som du kan förvänta dig att ta emot beror på vilken typ av täckning du har, oavsett om du har uppfyllt din självrisk från och med nätverket och de specifika detaljerna för dina förmåner. Se till att du förstår dina planers krav på att lämna in fordringar på nätet eftersom de vanligtvis måste skickas in inom en viss tidsram (ett år eller två är vanliga). Om du är osäker på hur du ska gå om att skicka in fordran, ring din försäkringsgivare och be om hjälp. Och om du slutar med ett förnekande om anspråk, ring dem och be dem att gå igenom orsaken, eftersom det är möjligt att det bara kan vara ett fel i hur fordran arkiverades.
Om din behandling var out-of-network, finns det ingen nätverksförhandlad ränta som gäller för de medicinska tjänster du fått. I allmänhet, även om din hälsoplan täcker nätverksvård, kommer de att vilja betala betydligt mindre än doktorsräkningarna och läkaren är inte skyldig att acceptera försäkringsgivarens belopp som full betalning (det är här balansräkningen kommer in i spel). Men om ditt försäkringsbolag betalar mindre än vad du förväntade dig för vården, kontrollera om du vill se vad den vanliga och vanliga skattesatsen för den tjänsten är i ditt område och vet att du kan utmana försäkringsgivaren om det verkar som det vanliga och vanliga beloppet de tillåta är långt under genomsnittet.
Förstå dina out-of-pocket krav
Människor tror ibland att deras påstående har blivit nekade när de faktiskt bara behöver betala de extra kostnaderna i samband med deras täckning. Det är viktigt att läsa förklaringen av förmåner som försäkringsgivaren skickar dig, eftersom det kommer att klargöra varför du blir ombedd att betala en del eller hela fordran.Låt oss till exempel säga att du har en plan med en självrisk på $ 5000 och du har inte fått någon vård än i år. Då får du en MR, som debiteras vid 2000. Om du antar att bildningscentralen finns i din hälsoplan, kommer din försäkringsgivare sannolikt att ha en nätverksförhandlad rabatt med bildcentralen-låt oss säga att det är $ 1300. Försäkringsgivaren kommer då att meddela både dig och bildcentralen att de inte betalar någon av räkningen, eftersom du inte har träffat din självrisk än. Hela $ 1300 räknas mot din självrisk, och bildcentralen skickar en räkning till $ 1300.
Men det betyder inte att ditt krav nekades. Det var fortfarande "täckt" men de täckta tjänsterna räknas mot din självrisk tills du har betalat mängden av din självrisk, och då är de helt eller delvis täckta av din försäkring. Så låt oss säga att MR visade skador på knäet som kräver kirurgi, och din försäkringsgivare håller med om att det är medicinskt nödvändigt. Om operationen slutar kosta 30 000 dollar, kommer din försäkring att betala nästan hela räkningen, eftersom du bara behöver betala ytterligare 3 700 USD innan din självrisk är uppfylld. Därefter kan du eller inte få samförsäkring att betala innan du når din plan maximala fack. Men alla tjänster, inklusive MR, betraktas fortfarande som täckta tjänster, och kravet nekades inte, även om du var tvungen att betala hela (nätverksförhandlade) kostnaden för MRT.
Om allt annat misslyckas, kontakta media-eller en advokat
Om du är säker på att ditt krav borde ha blivit täckt och det fortfarande är nekat, fungerar det ibland i media. Det har förekommit många fall under de senaste åren av att ansökningar om förkastning vänds om en gång journalisterna är involverade (i Kentucky, och i Arizona till exempel, det senare är ett exempel på balansräkningsfakturering utanför nätverket).Du kan också kontakta en advokat, även om advokatavgiften kan göra denna kostnad ineffektiv för mindre fordringar.
Ett ord från Verywell
Det finns andra resurser som kan hjälpa dig med information och support för att få hälso- och sjukvårdens täckning och ersättning du förtjänar. Du kan kontakta dessa grupper för mer hjälp.Konsumentförbund för kvalitetshälsovård
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Webbplats: http://www.consumers.org
Konsumenter för kvalitetsvård
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Webbplats: http://www.consumerwatchdog.org
Du kanske också vill läsa boken Fight Back & Win - Hur får du din HMO och sjukförsäkring att betala, av William M. Shernoff, för ytterligare information. Var redo att bekämpa ditt förnekade anspråk.
