Opioidmissbruk är stigande i Medicare-befolkningen

Från 2000 till 2014 dog nästan en halv miljon människor av en opioidöverdos, 165 000 av dem som är från receptbelagda narkotika. År 2016 uppskattades att 78 amerikaner dör varje dag av opioidmissbruk. Halva av dessa opioidrelaterade dödsfall är hänförliga till receptbelagda läkemedel.

Det spelar ingen roll om du är ung eller gammal, rik eller fattig, opioidmissbruk är ett problem som måste hanteras av Förenta staterna i stort.

Hur den amerikanska regeringen definierar beroendeframkallande droger

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporterar att överdoserad dödsfall från opioider har ökat fyra gånger sedan 1999. Intressant är att användningen av receptbelagda opioider fyrdubblades under denna tid.

Är det amerikanska vårdsystemet skyldigt?

Drug Enforcement Administration (DEA) tilldelar droger till en av fem olika kategorier, hänvisade till som scheman. Scheman I till V beskriver huruvida ett läkemedel är lämpligt för medicinsk användning under vissa förutsättningar och om den har beroendeframkallande eller ej.

• Schema I: Ingen medicinsk användning, hög beroendeframkallande potential
• Schema II: Medicinsk användning, hög beroendeframkallande potential
• Schema III: Medicinsk användning, måttlig till låg beroendeframkallande potential
• Schema IV: Medicinsk användning, låg beroendeframkallande potential
• Schema V: Medicinsk användning, lägst beroendeframkallande potential

Det skulle inte vara någon överraskning att heroin faller under schema I (intressant, det gör också marijuana). Vanliga receptbelagda opioider som faller i schema II är codein, fentanyl (Sublimaze, Duragesic), hydromorfon (Dilaudid), metadon, meperidin (Demerol), morfin och oxykodon (OxyContin, Percocet). Schema III narkotika innefattar kombinationsprodukter som innehåller mindre än 15 mg hydrokodon per dos (Vicodin), produkter innehållande mindre än 90 milligram codein per dos (Tylenol med Codeine) och buprenorfin (Suboxone).

Har du någonsin ordinerats en av dessa mediciner?

Läkemedelsföretag minskar risken för missbruk

Under 2001 släppte Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) sitt första uttalande om smärthantering. JCAHO har för avsikt att ge medvetenhet om underbehandlad smärta och förbättra vårdkvaliteten rekommendationer som påverkat hur sjukhus övervakade, behandlade och behandlade smärta.

Som ett resultat kom smärtskalan till existens, och det ökade allmänhetens medvetenhet om smärtkontroll. Det är i sig en bra sak. Ingen borde ha ont. Problemet var emellertid att många misforstod vad smärtkontrollen handlade om. Det betydde att förbättra smärta, vilket inte nödvändigtvis bringar smärtnivåerna ner till "0" på en 0-10-skala. Eliminering av smärta är inte alltid möjligt. Med detta kom tryck på hälsovårdssystemet för att leva upp till orealistiska förväntningar.

Medan JCAHO inte berättade för hälsovårdspersonal hur man behandlar smärta uppmärksammades över material som kommissionen distribuerade som sponsrades av Purdue Pharma, läkemedelsföretaget som producerar OxyContin. Materialen minimerade länken mellan opioida läkemedel och beroende.

Läkemedelsrepresentanter för företaget gick så långt som att säga att risken för missbruk var "mindre än en procent" när det var länge känt att risken för missbruk hos icke-cancerpatienter kunde nå så hög som 50 procent. Faktum är att Purdue Pharma senare fann sig skyldig till vilseledande marknadsföring och böter 634 miljoner dollar.

Det är viktigt att notera att den gemensamma kommissionen inte längre distribuerar dessa material till vårdpersonal men har skadan redan gjorts? JCAHO konstaterar att receptbelagd opioidanvändning ökade innan de släppte sitt uttalande, men det är viktigt att notera att det fortsatte att stiga i följd av smärtskalan.

Regeringens politik kan ha påverkat opioidprescription

År 2006 inledde Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) sjukvårdsutvärdering av sjukvårdsleverantörer och system (HCAHPS). Undersökningen användes som ett sätt att bedöma sjukhusprestanda och kompletterades av patienter baserat på deras erfarenhet under sin sjukhusvistelse.

HCAHPS innehåller frågor om smärtkontroll: "Hur ofta var din smärta välkontrollerad?" och "Hur ofta gjorde sjukhuspersonalen allt vad de kunde för att hjälpa till med din smärta?" Svaren är subjektiva och representerar inte nödvändigtvis vad patienten faktiskt fick för smärtkontroll eller om vården var mest medicinsk lämplig. En patient som förväntat "0" på smärtskalan kunde betygsätta ett sjukhus med lågt poäng även om hans smärta var mycket bättre under hans vistelse. Ändå var det ett steg i rätt riktning för att höra hur patienter upplevde sin omsorg.

Problemet? HCAHPS-poängen var kopplade till sjukhusersättningssatser. CMS skulle betala sjukhus mer om de hade högre poäng. Medan CMS hävdar att smärtkontrollfrågor bidrog lite till betalning är faktumet att de inkluderades. Orsaken är att vissa vårdpersonal kan ha känt sig pressad för att ordinera opioider för att uppnå högre poäng.

Medveten om att HCAHPS kunde ha bidragit indirekt till ökad receptbelagd opioidanvändning, har CMS sedan tagit bort smärtkontrollkontrollfrågor från deras ersättningsmodell. Uppgifterna fortsätter dock att samlas in för att hjälpa sjukhusen att förbättra kvaliteten på vård och smärtkontroll.

Medicares ökade användning av opioida läkemedel

En 2016-studie i JAMA Internal Medicine lyfte ögonbryn när det visade sig att Medicare-stödmottagare var förskrivna en oproportionerlig mängd opioida läkemedel efter sjukhusvistelser. Specifikt granskade forskare sjukhusvistelser för cirka 623 000 Medicare-mottagare under 2011.

Dessa mottagare var inte tidigare på opioidmedicin, åtminstone inte för de 60 dagarna före sjukhusvistelsen. Nästan 15 procent av dem fyllde ett nytt opioidrecept inom en vecka efter utskrivning av sjukhus och 42,5 procent av dem fortsatte på dessa mediciner i längre än 90 dagar.

För alla som ifrågasatte huruvida HCAHPS påverkade receptmönster visade studien en blygsam korrelation mellan invaliditetspoäng och nya opioidföreskrifter.

En annan studie, den här gången i JAMA Psychiatry, visade också en relaterad trend. Data från Medicare Part D bedömdes och det visade sig att 6 av 1 000 Medicare-mottagare har en opioidmissbrukstörning. Detta är en sexfaldig ökning jämfört med personer på andra försäkringsplaner.

Varför är Medicare-mottagare mer benägna att opioida missbruk? Har de verkligen mer kronisk smärta? Är de mer benägna att lägga på opioider eftersom de som seniorer tenderar att ha fler sjukhusvistelser? I det avseendet är HCAHPS skyldig? Mer utredning behövs så att vi kan få kärnan i problemet. Vi behöver inte bara förhindra opioidmissbruk utan också komplikationerna som omger det.

Vad kan vi göra för att stoppa opioidmissbruk?

Opioidepidemin hör inte till någon grupp. Flera faktorer ledde till detta tillstånd och samverkan mellan regeringen, läkemedelsföretag, försäkringsbolag, sjukvårdssystem och vårdgivare kommer att behövas för att göra effektiva förändringar. Dessa steg kan hjälpa till att flytta oss i rätt riktning.

• Politik och föreskrifter bör inte tillåta ersättningar till sjukvårdssystem baserat på patientnöjdhetspoäng som kan relatera till användning av receptbelagda läkemedel. Detta kan förskjuta receptmönster på ett sätt som gynnar högre betalningar till sjukhus.
• Forskning måste göras för att utveckla nyare mindre beroendeframkallande smärtbehandlingar. Läkemedelsföretag och andra behöver investera pengar för att öka tillgängliga alternativ.
• Försäkringsgivare behöver utvidga täckningen av alternativa smärtbehandlingar. Akupunktur, biofeedback, massagebehandling och fysisk terapi har till exempel visat fördel med att förbättra smärtnivåer men försäkring täcker inte alltid dem.
• Sjukvårdsleverantörer kan behöva ytterligare utbildning när det gäller smärtlindringsstrategier och användning av receptbelagda opioider.
• Andra smärtbehandlingar bör övervägas före opioidmedicin när det är möjligt. Användning av opioidterapier första linjen är mer sannolikt att leda till fortsatt användning av dessa läkemedel.
• Tillgång till rehabiliteringsprogram (rådgivning, medicinering etc.) som främjar återhämtning från opioidmissbruk måste förbättras. Människor behöver hjälp, men begränsade resurser är tillgängliga för att ta itu med problemets omfattning för närvarande.