Är bipolär sjukdom överdiagnostiserad?

Enligt forskning från National Institute of Mental Health (NIMH) berörs cirka 5,7 miljoner vuxna av bipolär sjukdom i USA varje år. Av dessa klassificeras en slående 82,9 procent som svår sjukdom. Bland barn och tonåringar är det troligt att så många som 750 000 kan passa kriterierna för att ha antingen bipolär I eller bipolär II störning.

År för år verkar dessa siffror bara öka. Från 1994 till 2003 fördubblades antalet vuxna som diagnostiserades med en bipolär sjukdom i USA medan förekomsten bland barn och tonåringar upplevde en 40-faldig ökning.

Medan ökningarna i stor utsträckning är resultatet av ökad medvetenhet bland både allmänheten och behandlande samhällen, förklarar de inte ensamma varför så många fler amerikaner diagnostiseras som bipolär än tydligen någon annan plats på planeten.

Bipolär sjukdom i USA

Bipolär sjukdom kännetecknas av onormal cykling av stämningar som går långt utöver det normala upp och ner som en person kan uppleva i det dagliga livet. Det är ett försvagande tillstånd, som typiseras av perioder av maniska höjder och depressiva nedgångar, vilket kan göra det svårt för vissa och förutom omöjligt för andra.

Som ett resultat är bipolär sjukdom idag ansvarig för fler år förlorad för funktionshinder än alla former av cancer eller allvarlig neurologisk sjukdom inklusive epilepsi och Alzheimers. Till skillnad från dessa förhållanden tenderar bipolära störningar att förekomma mycket tidigare i livet och kan bestå under livets gång i varierande grad av svårighetsgrad.

Bipolär sjukdom är förknippad med hög arbetslöshet och arbetsrelaterade svårigheter, även bland personer med högskoleutbildning. Medan statistiken varierar trodde man att arbetslösheten bland personer med bipolär sjukdom kan springa från 40 till 60 procent.

En analys av epidemiologiska data från 1991 till 2009 drog slutsatsen att den årliga kostnaden för vård för människor som lever med bipolär sjukdom i USA är över 150 miljarder dollar. Vissa uppskattningar placerar de indirekta kostnaderna (som bland annat inkluderar förlorad produktivitet, arbetslöshet och funktionshinder) som fyra gånger så mycket.

Studie visar USA har den högsta frekvensen av bipolär sjukdom

Med den ständiga ökningen av årliga diagnoser förefaller USA överträffa alla andra länder i andelen människor som lever eller har levt med sjukdomen.

Enligt en 11-nationers recension som genomfördes av NIMH har USA den högsta livslängden för bipolär sjukdom på 4,4 procent jämfört med det globala genomsnittet på 2,6 procent. Dessutom ligger USA högst på sju av de åtta olika bipolära kategorierna. (Brasilien rapporterade en 10,4 procent av en större depression jämfört med vår 8,3 procent.)

När man svarade på resultaten kunde NIMH-forskarna inte koppla några specifika faktorer till dessa skillnader än att föreslå att genetik, kultur, miljö och vårdinfrastruktur kan spela en roll.

Vad de kunde framhäva var vissa brister i hur hälsovårdsmyndigheterna definierade kursen och resultatet av bipolära sjukdomar. Dessa definitioner ligger i hjärtat av hur vi diagnostiserar bipolär sjukdom. Eventuella variationer kan leda till feldiagnos eller, som vissa experter börjar föreslå, den växande potentialen för överdiagnos.

Överdiagnos av bipolär sjukdom hos vuxna och barn

I USA baseras diagnosen bipolär sjukdom på en uppsättning kriterier som en person måste mötas för att kunna betraktas som bipolär.

Bipolär I-störning, till exempel, definieras av förekomsten av minst en manisk episod, vanligtvis i en association med en eller flera depressiva episoder. Samma riktlinjer tyder på att en episode av mani utan depression kan räcka för att diagnostisera så länge det inte finns några andra orsaker till symtom (inklusive missbruk, systemisk sjukdom, neurologiska störningar eller andra psykiska sjukdomar).

Som sådan är diagnosen bipolär sjukdom både en inkludering (vilket innebär att en person måste uppfylla vissa kriterier) och en uteslutning (vilket innebär att vi måste utesluta alla andra orsaker innan vi begår en definitiv diagnos). Enligt vissa i medicinska samfundet är läkare i ökande risk att bli kortare i båda dessa kategorier.

Faktorer som bidrar till överdiagnos

År 2013 genomförde forskare vid University of Texas Health Science Center i Houston en kritisk granskning av sju stora studier som undersöker frekvensen av överdiagnos av bipolära störningar, främst inom polikliniska populationer.

Medan priserna varierar från en studie till nästa - med några så låga som 4,8 procent och andra så höga som 67 procent - fem huvudteman slutligen kopplade varje studie:

• Bristen på klinisk erfarenhet vid behandling av bipolär sjukdom var associerad med höga frekvenser av falska positiva diagnoser.
• Utövare i missbrukcentra var ofta snabba att diagnostisera bipolär sjukdom hos sina kunder.
• Bipolär sjukdom var alltför diagnostiserad hos barn som hade få av de definierande symtomen på sjukdomen (humörsvängningar, grandiositet, upphetsad humör, hypersexualitet, idéflugor, minskat sömnbehov) eller en stark familjehistoria.
• Brister konstaterades i de diagnostiska riktlinjerna som utgivits av American Psychiatric Association (APA), där mycket av de kriterier som används för att karakterisera mani och hypomani är ospecificerade och öppna för en bred tolkning. På liknande sätt har APA inkluderat personer med depression men ingen maniahistoria (en definition som ursprungligen utfärdades för att förhindra underdiagnos) kritiserats som ännu mindre specifik.
• Införandet av "bipolärt spektrum", ett koncept som populärt omfamnats de senaste åren möjliggör ännu större flexibilitet vid diagnos. Det förutsätter bland annat att individer med genetisk predisposition för bipolaritet kan uppleva "mjuka" former av sjukdomen om de inte uppfyller de traditionella kriterierna för inkludering.

Diagnostiska brister hos vuxna och barn

Enligt University of Texas Research har konsekvensen av klinisk oerfarenhet, i kombination med den breda tolkningen av APA-riktlinjerna, lett till höga överdosdiagnoser hos personer som antas vara bipolära. En studie som inkluderades i analysen rapporterade att 37 procent psykiatriska medarbetare utan erfarenhet av bipolaritet utfärdat en felaktig positiv diagnos.

Även om det skulle vara lätt att fastställa skulden uteslutande på oerfarenhet är det enkla faktumet att de diagnostiska kriterier som används av behandlare ofta är mycket subjektiva och benägna att misstolkas.

Detta gäller särskilt för barn (och till och med förskolebarn) som alltmer utsätts för bipolär behandling. Många hävdar att kriterierna för bipolaritet är dåligt definierade hos barn och att, till skillnad från personlighetsstörningar i gränsen, finns det få bevis för att stödja påståenden att den har sina rötter i barndomen. De flesta skulle faktiskt hävda att det är extremt sällsynt hos barn.

Trots detta tillåter de senaste förändringarna i definitionen av mani hos barn nu bipolära diagnoser, då uppförandet kan ha hänförts till ADHD, en inlärningssjukdom eller till och med barnets temperament.

Vissa har föreslagit att det inte bara är ett problem med feldiagnos. I vissa fall kommer föräldrar, lärare och läkare att omfamna en bipolär diagnos som en mer tilltalande förklaring till ett barns problematiska beteende. På detta sätt uppfattas några humör- eller beteendemässiga problem att ha ett genetiskt eller neurologiskt ursprung för vilken strukturerad behandling kan ordineras.

(Det var ett mönster som återspeglades i överpreskriptionen av Ritalin till barn diagnostiserade med ADHD i början av 2000-talet.)

Bipolärt spektrum rör sig om kontrovers, debatt

Samma övertygelse kan leda till överdriven diagnos av bipolaritet hos vuxna. Vi har verkligen sett detta populariseringen av den bipolära spektrumklassificeringen, vilket gör det möjligt för oss att placera impulskontrollstörningar, personlighetsstörningar, ångestsjukdomar och vissa former av missbruk i samma bipolära paraply.

Kritikerna av klassificeringen hävdar att:

• Bipolärt spektrum saknar allmänt accepterade definitioner av bipolaritet.
• Konceptet försvinner linjerna mellan hur olika störningar diagnostiseras, vilket leder till mindre snarare än större diagnostisk tillförlitlighet.
• Konceptets popularitet kan leda till "diagnostisk kryp", en term som används för att beskriva fenomenet där läkare börjar se en störning överallt.
• En bipolär spektrumdiagnos kan leda patienter och läkare att söka mer aggressiv terapi mot symptom som kanske inte är relaterade till bipolär sjukdom.

Föredragandena hävdar emellertid att konceptet ger ett ramverk för att identifiera drivkraften bakom de olika sjukdomar som en person kan uppleva snarare än att fokusera på en eller segregera var och en som individuellt behandlade störningar.

Underlåtenhet att utesluta andra orsaker

En av fasetterna till en definitiv bipolär diagnos är uteslutandet av alla andra orsaker till maniskt eller depressivt beteende. Det innebär att utesluta ett tillstånd som kan likna en bipolär sjukdom, inklusive:

• Hjärnans störningar, inklusive demens, epilepsi, encefalit, hjärntumör eller hjärnblödning
• Läkemedel som kortikosteroider, föreskrivna stimulanser och levodopa (används i Parkinsons sjukdom) kan orsaka maniska symtom.
• Metaboliska störningar som Cushings sjukdom, hypertyreoidism, vitamin B12-brist och dialys som också kan orsaka maniskt beteende
• Schizofreni, som kan likna bipolär mani i de akuta skeden
• Substansmissbruk, särskilt kokain, ecstasy eller amfetamin som kan ha mani-liknande symtom

Att utesluta dessa orsaker, speciellt hos personer med nya och akuta symptom, skulle läkare helst utföra ett batteri av test innan de erbjöd en diagnos. De kan innehålla en läkemedelsskärm, bildbehandlingstest (CT-skanning, ultraljud), elektroencefalogram (EEG) och diagnostiska blodprov.

Tyvärr är det i många fall inte gjort, även på platser där risken för feldiagnos är hög. En av studierna som granskades av University of Texas-forskare visade att nästan hälften (42,9 procent) av personer som sökte behandling vid missbrukscentra var felaktigt diagnostiserade med bipolär sjukdom.

Även om det är sant att det finns en hög grad av missbruk av substanser hos personer med bipolär sjukdom, görs diagnosen vanligtvis bara efter att läkemedelssymptomen har blivit fullständigt borttagna (vilket kan ta var som helst sju till 14 dagar eller ännu längre). Ofta börjar bipolär behandling bra före dess.

Utan en sådan uteslutande bedömning är potentialen för feldiagnos och missbruk hög. En studie som släpptes 2010 visade att 528 personer som fick socialförsäkringshinder för en bipolär sjukdom, uppfyllde endast 47,6 procent de diagnostiska kriterierna.