Psykiatriska aspekter av leversjukdom och hepatisk encefalopati
Ett system som indirekt påverkas av leversjukdom är centrala nervsystemet och mest specifikt hjärnan. Under en akut eller kronisk hepatitinfektion kan giftiga ämnen från levern samlas i blodomloppet och spridas (eller sprida sig) i hela kroppen. När dessa ämnen kommer in i hjärnan kan de orsaka ett neurologiskt tillstånd som kallas hepatisk encefalopati.
Hepatisk encefalopati presenterar vanligtvis förvirring, slöhet och ibland dramatiska förändringar i beteende och motoriska färdigheter. Om den lämnas obehandlad kan sjukdomen gradvis utvecklas till koma (koma hepaticum) eller till och med död.
Allt sagt, mellan 30 och 45 procent av patienter med cirros kommer att utveckla vissa tecken på hepatisk encefalopati, oavsett om det är milda former av glömska eller svårare anfall av amnesi eller anfall.
Orsaker till hepatisk encefalopati
Medan hepatisk encefalopati är associerad med akut leverinsufficiens, finns det vanligtvis andra bidragande faktorer vid spel. Många av dessa faktorer har inget att göra med lever eller hjärna; de verkar helt enkelt antingen utlösa en attack eller ytterligare förvärra en befintlig episod.Bland de potentiella medfaktorerna hos personer med akut leversvikt:
- Överdriven alkoholanvändning
- Njursvikt
- Förstoppning, vilket ökar tarmproduktionen av ammoniak
- lunginflammation
- Gastrointestinal blödning, som ofta uppträder vid senare skede leversjukdom
- Spontan bakteriell peritonit, vanligen resultatet av levercirros
- Urinvägsinfektion
- Låga kalium- och / eller natriumnivåer, som ofta orsakas av diuretika som används för att behandla ascites i senare skede sjukdomar
- Bensodiazepiner, en sedativ som ofta föreskrivs för behandling av alkoholavdrag
- Narkotika och anti-psykotiska droger
- Användningen av shunts (känd vid transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt eller TIPS), används för att korrigera blodflödet i levern
Hur leversvikt påverkar hjärnan
Hepatisk encefalopati uppträder vanligtvis när levern inte längre kan utföra sina vanliga metaboliska funktioner.Hos personer med normal leverfunktion transporteras kvävehaltiga föreningar från tarmen till levern, där de bearbetas och utsöndras från kroppen. När leverfunktionen försämras börjar de kvävehaltiga föreningarna gradvis byggas upp, vilket medför en ökning av ammoniaknivåerna.
Dessa ammoniakpartiklar spred sig sedan genom blodomloppet och passerar genom det halvpermeabla membranet som omger hjärnan. Där orsakar de svullnad av hjärnceller som kallas astrocyter, vilket så småningom saktar produktionen av neurotransmittorer som är viktiga för kognitivt tänkande.
Tecken och symtom på hepatisk encefalopati
Hepatisk encefalopati är ofta svår att diagnostisera i de tidigaste skeden av sjukdomen. Glömska, irritabilitet, ångest och förvirring är ofta de första tecknen, varav de flesta lätt missade även hos personer med känd leversjukdom.Kanske är det första uppenbara symptomet något som kallas ett inverterat sömnväckningsmönster, där en person bokstavligen kommer att sova om dagen och vara vaken på natten. Detta följs ofta av en rad symtom i senare etapper, som kan innefatta:
- Letargi
- Markerad personlighetsförändring
- Ökad förvirring
- Problem med skrivning och fin handrörelse
- Skakiga händer eller ofrivilligt "flapping" av händer
- Otillbörlig ryckning av lemmar
- Oförhindrat beteende
- Amnesi
- Försämring av gagreflex
Stegen av hepatisk encefalopati
Stegen av hepatisk encefalopati graderas på en skala som kallas West Haven Criteria, som klassificerar svårighetsgraden av symtom baserat på graden av neurologiska funktionsnedsättningar:- Minimal: Ändringar i motorhastighet utan tecken på mentala förändringar
- Grad 1: trivial brist på medvetenhet, eufori eller ångest, förkortad uppmärksamhet, förändrad sömnrytm
- Grad 2: slöhet eller apati, desorientering, uppenbar personlighetsförändring, olämpligt beteende, problem med motorisk skicklighet, tremor med "flapping" av händer
- Grad 3: ett halvstupor tillstånd, förvirring, svår desorientering, bisarrt beteende
- Betyg 4: koma
Diagnos
Diagnosen av hepatisk encefalopati kan endast göras i närvaro av en bekräftad leversjukdom eller hos personer som har genomgått ett TIPS-förfarande. Diagnos görs genom att exkludera alla andra möjliga orsaker till neurologiska funktionsnedsättningen.Klinisk expertis behövs för att göra en differentialdiagnos; Det finns inget test som helt eller delvis kan bekräfta eller utesluta villkoret. Om misstänkt hepatisk encefalopati misstänks, kommer läkare normalt att beställa ett batteri av test, vilket kan innefatta:
- En utvärdering av visuella, motoriska och muntliga färdigheter
- CT-skanningar för att antingen utesluta eller bekräfta hjärnblödning
- Elektroencefalogram (EEG) om anfall är noterade
- Blodprov för att kontrollera serum ammoniak nivåer
- Vätskeprover från bukhålan (som skiljer bukhålan från bukväggen) för att antingen utesluta eller bekräfta bakteriell infektion
- Andra tester, inklusive röntgenstrålar och urinanalys, för att utesluta andra möjliga orsaker
Behandling
Hepatisk encefalopati är behandlingsbar. Behandling är vanligtvis inriktad på att lösa något underliggande tillstånd som kan ha utlöst eller förvärrat en attack. I vissa fall (t.ex. hos personer som har genomgått en TIPS-procedur) kan tillståndet lösa sig spontant och kräver ingen ytterligare ingrepp. Vid andra tillfällen kan uppsägning av ett visst läkemedel eller behandling av förstoppning betydligt förbättra neurologiska symtom.I de fall där en aktiv infektion har diagnostiserats, kommer antibiotika typiskt att ordineras i form av rifaximin. Dessutom är laktulos vanligen ordinerad som förstahandsbehandling för att minska ammoniakproduktionen i tarmarna.
Prognosen för en person med hepatisk encefalopati kan variera avsevärt. Diagnosen av encefalopati, tillsammans med ett batteri av levertester, kommer vanligtvis att användas för att bestämma om en individ behöver en levertransplantation. Hos personer med avancerad leversjukdom, såsom dekompenserad cirros eller levercancer, är en levertransplantation oftast angiven.
