Hur Multipel Myelom Behandlas

Behandling för multipelt myelom beror inte bara på sjukdomens egenskaper utan också på vem du är som individ och var du är i ditt liv. Läkare som behandlar multipel myelom använder inte ordet "botemedel", och även när flera myelom är väl kontrollerade, återkommer det nästan alltid vid någon tidpunkt. Men idag finns det fler alternativ än någonsin för att hålla sjukdomen i våg och människor lever längre och längre med flera myelom.

Första linjebehandling

Många olika behandlingsalternativ är nu tillgängliga för flera myelom. Om du är relativt ung och annars hälsosam kan du välja en mer aggressiv behandling. Om du är äldre eller har flera hälsotillstånd kan du försöka kontrollera sjukdomen så bra som möjligt med en något mindre aggressiv inställning samtidigt som du prioriterar livskvaliteten.
Även om statistiken kan hjälpa en person att ta tag i sjukdomen och deras framtid, är ingen individ en statistik. Dessutom kan den aktuellt publicerade statistiken inte återspegla framsteg, eftersom de förväntas öka betydligt under 2021-fem år sedan 2016 införandet av flera effektiva nya droger.

Chemo Plus stamcellstransplantation

För yngre eller friskare personer med multipelt myelom har standardbehandlingen hittills varit en högdoserad kemoterapi plus autolog stamcellstransplantation (ASCT). Idag ifrågasätter vissa dock den optimala tiden för ASCT, nu när nyare, mindre giftiga alternativ finns tillgängliga.
Vid autolog transplantation eller ASCT tas dina egna stamceller bort från din benmärg eller perifert blod före transplantationen och lagras tills de behövs för transplantationen. Därefter får du högdoserad kemoterapi för att döda flera myelomceller. Därefter ges de lagrade stamcellerna tillbaka till dig genom en vena.
ASCT är fortfarande ett potentiellt verktyg i verktygslådan, och kan vara ett viktigt alternativ för vissa individer med flera myelom. Men det är också sant att kombinationsläkemedelsterapi (till exempel med lenalidomid-bortezomib-dexametason) kan vara den första behandlingen, oavsett om du planerar att ha en stamcellstransplantation någon gång i framtiden.
För de som planerar att gå vidare till ASCT finns det ett antal tre läkemedelsregimer som för närvarande rekommenderas före, före transplantationen, inklusive:

Bortezomib-lenalidomid-dexametason
Bortezomib-doxorubicin-dexametason
Bortezomib-cyklofosfamid-dexametason

Kombinationsläkemedelsterapi

Oavsett om du får någon transplantation eller inte, när ditt multipel myelom kräver behandling, kallas denna första behandlingslinjen som "induktionsbehandling". Det här hänvisar till induktion av remission. Det finns många olika läkemedelsregimer som kan användas för förstahandsbehandling eller induktionsterapi.
Kombinationsläkemedelsterapi antas ha minst två stora fördelar: det kan påverka mer cancermyelomceller, och det kan också sänka sannolikheten för att myelomcellerna blir läkemedelsresistenta.
Det vill säga, om cancer blir resistent mot någon av agenterna, kan de andra två agenterna bidra till att hålla den under kontroll.

Vanliga former av Tripletterapi

För det mesta rekommenderas en kombination av tre läkemedel för induktion, kallad tripletterapi. Denna typ av tillvägagångssätt är att föredra eftersom enskilda droger i regimen arbetar på olika sätt, och att kombinera dem bidrar till att målsätta sjukdomen på flera sätt.
För närvarande är den mest använda prefronten för primär behandling av multipelt myelom i USA lenalidomid-bortezomib-dexametason, en läkemedelskombination som även kallas "RVD".
Det här är en prototypläkemedelskombination eller "backbone" triplettregimen, bestående av tre läkemedel som representerar tre olika klasser av medicin, var och en gör en annan sak, tillsammans. Dessa klasser är immunmodulatorer, proteasomhämmare och steroider. Lenalidomid är en immunmodulator, bortezomib är en proteasominhibitor och dexametason är steroid:

Bortezomib-lenalidomid-dexametason (RVD)

Ibland används cyklofosfamid, ett kemoterapeutiskt medel, istället för lenalidomiden, i synnerhet initialt hos en person vars njurar inte fungerar bra:

Bortezomib-cyklofosfamid-dexametason (VCD)

Multipelt myelom kan påverka hur väl dina njurar fungerar, så initial behandling kan faktiskt hjälpa njurarna också. I sådana fall kan en person börja med VCD och byta till RVD.
Tripletterapi med eller utan transplantation att följa
I en nyligen genomförd studie bland vuxna med multipelt myelom jämfördes behandling med RVD (ensam) med behandling med RVD följt av autolog transplantation eller ASCT. De som fick RVD följt av ASCT levde inte längre än de som fick RVD ensam. Det tog dock längre tid för sjukdomen att utvecklas hos dem som fick transplantationen. Det är inte känt varför människor som får ASCT dra nytta av försenad sjukdom (längre progressionsfri överlevnad) utan att ha längre livstid (överlevnad) jämfört med dem som får RVD ensam.
Lower-Dose Triplets och Doublets
Ett annat övervägande för förstahandsbehandling av multipelt myelom är att inte alla som behöver behandling kan eller borde ha full triplettterapi. Ibland kommer en person att ha problem med att tolerera kombinationen och bör fortsätta med andra alternativ, bland annat reducerade dosdripper eller dubblettregimer. Lenalidomid och dexametason är exempel på en dubblett. Lenalidomid-bortezomib-dexametason "lite" eller "RVD lite" är ett exempel på en reducerad dosbehandling.

Underhållsbehandling

När du och dina läkare har lyckats slå ner sjukdomen för första gången, är det anledning till firande, men du kanske inte görs med behandling.
Kliniska prövningar erbjuder bevis för att personer som fortsätter att ta ett underhållsredskap för att hålla flera myelom ner hamnar med en längre tid utan sjukdomsprogression.
Även om det inte är säkert kan underhållsbehandling också öka livslängden.
För närvarande är det mest använda och rekommenderade underhållsmedlet lenalidomid. Ibland används istället för lenalidomid ett annat medel, såsom bortezomib.
Som med någon behandling är underhållsbehandling inte utan risker och biverkningar, så du bör diskutera dina alternativ för denna del av din behandling med din vårdgivare.

Övervaka ditt svar på behandlingen

När du har symtom från multipel myelom och får en behandling som fungerar, börjar du känna dig bättre inom ungefär fyra till sex veckor.
Före och efter varje behandlingscykel utvärderas för att se hur din sjukdom svarar på behandlingen, hur du hanterar behandlingen och letar efter nya sjukdomsrelaterade komplikationer.
Vanligtvis är markörerna som läkare letar efter samma som användes när du diagnostiserades för att utvärdera din sjukdom. Dessa inkluderar mätningar av myelomprotein i ditt blod och urin, mätningar av olika typer av antikroppar i ditt blod, mätningar som hjälper till att visa hur bra benmärgen och njurarna fungerar, och mätningar som låter din läkare veta om din benmetabolism (serum kalcium). Dessutom kan bildhanteringsstudier som PET / CT, MR, eller CT-CT med hel kropp behövas. En benmärgs aspiration och biopsi kan göras, speciellt i fall där din läkare tror att det kan finnas en vändpunkt i din sjukdom, eller om sjukdomen kan bryta igenom behandlingen, men det är inte alltid nödvändigt.
Vad är en benmärgsbiopsi?

Sjukdomsprogression

Det finns fortfarande ingen botemedel mot flera myelom, och det returnerar nästan alltid, vid vilken tidpunkt sägs man ha "återfallande eller eldfast" sjukdom. Lyckligtvis finns det flera behandlingslinjer som kan användas när den första behandlingslinjen misslyckas.
Ditt sjukvårdspersonal kommer att övervaka markörer och skanningar för att se om ditt multipelmyelom svarar på behandlingen, är stabil eller går framåt.
Olika läkare kan använda olika avskärningar för att bestämma när din sjukdom har återkommit och behöver ytterligare en behandling. I kliniska prövningar finns ett mer formellt klassificeringssystem baserat på att man ser en ökning av de markörer, skanningar och tester (International Myeloma Working Group, eller IMWG-kriterier). Generellt betraktas en 25 procent ökning av proteinmarkörer från din lägsta punkt progression med användning av dessa IMWG-kriterier. Om ditt myelom inte producerar goda proteinmarkörer för läkare att övervaka, används andra mätningar, såsom procenten av plasmaceller i din benmärg som ökar över 10 procent av de totala marvcellerna.
Ditt myelom kan utvecklas på andra sätt, till exempel en väsentlig ökning av storlek eller utveckling av nya fläckar i benet. Din kalciumhöjning, fallande hemoglobin eller kreatinin som ökar förbi trösklarna på grund av ditt myelom kvalificerar sig också som progression. Slutligen anses utvecklingen av klibbighet hos ditt blod på grund av överflödigt myelomprotein (hyperviskositet) också återfallad sjukdom.

Andra och efterföljande behandlingslinjer

För det mesta fortsätter du med en underhållsbehandling som lenalidomid tills du behöver en förändring av behandlingen eller ytterligare behandling. Om sjukdomen inte svarar på ett visst ämne eller ämne, är målet att använda två nya droger i tripleten. Det är att föredra att använda en kombination av läkemedel som har minst två nya läkemedel att myelomcellerna inte redan är resistenta mot.
Personer som återkommer efter behandling med bortezomib kan reagera på en nyare proteasomhämmare, såsom carfilzomib eller ixazomib. På liknande sätt kan personer som återfaller på lenalidomidhaltiga regimer reagera på en behandling som innehåller den nyare agensen i samma grupp av läkemedel, pomalidomid.
En mängd olika triplettregimer är godkända för återfallet / refraktärt multipelt myelom. Till exempel finns tre tripletter med antikropp daratumumab, alla refererade till som daratumumab-baserad triplettterapi:

Daratumumab-lenalidomid-dexametason
Daratumumab-Pomalidomide-dexametason
Daratumumab-bortezomib-dexametason

Daratumumab är en antikropp som riktar sig mot CD38 (en markör på utsidan av myelomceller och andra immunceller) och kan vara mycket effektiv. Pomalidomid är en nästa generation av lenalidomid och kan vara ett bra alternativ om din läkare misstänker att du är lenalidomid-eldfast.
Studier visar att triplettterapi är mest effektiv för återfallande multipel myelom. Vissa av dem godkänns endast under vissa omständigheter, till exempel när du redan har gått igenom två behandlingslinjer som innehåller vissa medel. Med det sagt, ibland kan ett läkemedel som redan använts tidigare användas igen, eftersom cancer utvecklas och kan ha förlorat sitt motstånd mot ett tidigare använt medel.
Dessutom introduceras även andra nya medel kontinuerligt. Några relativt senaste tillägg som kan användas vid behandling med multipel myelom inkluderar:

Carfilzomib, ixazomib (samma klass som bortezomib)
Elotuzumab (en antikropp som direkt aktiverar naturliga mördarceller genom att rikta ett protein som kallas SLAMF7)
Panobinostat (selektivt hämmar histon-deacetylasenzym)

Det finns också många pågående kliniska prövningar för återfallet och refraktärt multipelt myelom där nya kombinationer undersöks, så det kan vara ett alternativ att diskutera med din läkare.
När du går vidare i sjukdomsbanan kanske det inte finns helt nya agenter att använda i en trippel, eller du kanske inte fysiskt kan tolerera så många agenter i kombination. Det är okej, och du och din läkare ska prata om vad du kan tolerera och vad du inte kan. Ibland kan doser justeras utan att offra effektiviteten. Det är en balans mellan att hålla ner sjukdomen och leva resten av ditt liv, och du är självklart en viktig del av den ekvationen.
Användningen av genetiska markörer för att hjälpa dig att rikta dina cancerceller har utvecklats i en mängd olika cancerformer, och flera myelom är inget undantag. Just nu, för flera myelom finns det en genetisk markör som kallas en translokation som tycks förutsäga om du kan reagera på ett medel som heter Venetoclax. Det finns pågående studier som involverar personer med återfallande / eldfasta multipelmyelom som transporterar vid (11; 14) translokation, i huvudsak en omkopplare i genetisk information mellan kromosomerna 11 och 14. Denna försöksbehandling började baseras på några in vitro-fynd som visar att Venetoclax kunde döda myelomceller , så det är fortfarande undersökande vid denna tidpunkt.

Andra behandlingar

Tillsammans med de behandlingar som håller ditt multipel myelom borta, är andra stödjande behandlingar väldigt viktiga. Dessa är mediciner för att hantera symtom på myelom eller biverkningar av myelombehandling. Dessa kan innefatta:

Bisfosfonater eller denosumab för benhälsa
Behandling för benvärk (läkemedel, strålning eller operation)
Behandling av blodkalcium som blir för högt
Erytropoietin för att öka dina röda blodkroppar
Särskild vård och hydrering för att hålla njurarna fungerar bra
Vacciner och noggrann övervakning och behandling för infektioner
Blodförtunnare för att förhindra blodproppar

Vanliga biverkningar av behandling

Varje läkemedel har sin egen biverkningsprofil, och din läkare kommer att ta hänsyn till dessa när du rekommenderar ett särskilt läkemedel. Det är också viktigt att du varnar för dessa möjligheter så att du snabbt kan känna igen dem och rapportera dem till din läkare. Listning av alla potentiella biverkningar ligger utanför omfånget här, men en förenklad översikt över några av de allmänt beskrivna problemen följer.
Nästan alla myelomläkemedel är "myelosuppressiva", vilket innebär att de kan resultera i låga blodkroppar. Det här är bra i den meningen att dina cancerceller är i blodcellsfamiljen och det är bra att döda cancerceller, men du vill ha dina friska blodceller (röda, vita och blodplättgenererande celler), i gott antal för att bära ilt och bekämpa infektion och hålla balansen mellan blödning / lätt blåmärken och blodproppar. De flesta regimerna är också förknippade med viss grad av gastrointestinalt upprördhet (illamående / kräkningar) och utmattning som en möjlighet, men varje individ är annorlunda i den utsträckning de kommer att uppleva dessa saker.
Kardiovaskulära komplikationer från multipel myelombehandling, som kan innefatta saker som försvagad hjärtsjukdom och blodproppar, är också relativt vanliga. Det är viktigt för din läkare att matcha din behandling med din riskprofil, till exempel om du redan har hjärtsjukdom.
Bortezomib, proteasomhämmaren i många triplets, verkar vara enbart fördelaktig för njurarna. Omvänt innehåller en bieffekt perifer neuropati (nedsatt känsla och domningar och stickningar i händer och fötter).
Hur man behandlar symtomen på perifer neuropati Lenalidomiden är teratogen (det kan störa utvecklingen av ofödda barn) och bär även svarta lådvarningar för hematologisk toxicitet (lågt blodtal), venösa / arteriella tromboembolier (allvarliga potentiella biverkningar inklusive blodproppar i blodet kropp och skada på levern.
Daratumumab, en antikropp som riktar sig mot CD38 (en markör på utsidan av myelomceller och andra immunceller) kan leda till allvarliga infusionsreaktioner. Dessa reaktioner är vanligare med den första administreringen och mindre vanliga därefter, men kan vara svåra. Det finns protokoll som ställs in med premedicinering för att minimera dessa risker.