Diagnostisk relaterad gruppering och hur det fungerar
Om sjukhuset behandlar patienten medan du spenderar mindre än DRG-betalningen, ger det en vinst. Om sjukhuset spenderar mer än DRG-betalningen som behandlar patienten, förlorar den pengar.
Bakgrund
För år sedan, när du stannade på sjukhuset, skulle sjukhuset skicka en proposition till Medicare eller ditt försäkringsbolag som inkluderade avgifter för varje Band-Aid, X-ray, alkoholpinne, bäddpanna och aspirin, samt en rumsavgift för varje dag du var på sjukhuset.Detta uppmuntrade sjukhusen att hålla dig på sjukhus så länge som möjligt och att göra så mycket för dig som möjligt medan du var på sjukhuset. Ju längre du var på sjukhuset, desto mer pengar gjorde sjukhuset på rumsavgifter. Ju fler procedurer du hade gjort medan du var på sjukhus, desto mer band-aids, röntgenstrålar och alkoholpipor du använde.
När kostnaderna för hälso- och sjukvården gick upp, sökte regeringen ett sätt att kontrollera kostnaderna och uppmuntra sjukhusen att tillhandahålla vård mer effektivt. Vad resulterade var DRG. Från och med 1980-talet förändrade DRG hur Medicare betalar sjukhus.
I stället för att betala för varje dag du är på sjukhuset och varje Band-Aid du använder betalar Medicare ett enda belopp för ditt sjukhusvistelse enligt din DRG, som är baserat på din ålder, kön, diagnos och de involverade kirurgiska förfarandena.
Medicare Utmaningar
Tanken är att varje DRG omfattar patienter som har kliniskt liknande diagnoser och vars vård kräver liknande resurser att behandla. DRG-systemet är avsett att standardisera sjukhusersättning, med beaktande av var sjukhus är beläget, vilken typ av patienter som behandlas och andra regionala faktorer.Implementeringen av DRG-systemet var inte utan dess utmaningar. Återbetalningsmetoden har påverkat bottenlinjen på många privata sjukhus, vilket ledde till att vissa resurser kanaliserades till högre vinsttjänster.
För att motarbeta detta infördes den övergripande omsorgsakten (ACA) för Medicare, inklusive buntbetalningar och ansvariga vårdorganisationer (ACOs). Fortfarande är DRGs den strukturella ramen för Medicare sjukhus betalningssystem.
Hur DRG-betalningar beräknas
Medicare börjar med att beräkna den genomsnittliga kostnaden för de resurser som krävs för att behandla Medicare-patienter i en viss DRG. Den basräntesatsen justeras sedan baserat på en mängd olika faktorer, inklusive löneindex för ett visst område (ett sjukhus i NYC betalar högre löner än ett sjukhus på landsbygden Kansas och det återspeglas i betalningsgraden som varje sjukhus får för samma DRG).För sjukhus i Alaska och Hawaii justeras även den icke-lediga delen av DRG-basbeloppet med en levnadsfaktor. Det finns också justeringar av DRG-basbetalningen om sjukhuset behandlar ett stort antal oförsäkrade patienter eller om det är ett lärosäte.
Baseline DRG-kostnaderna omräknas årligen och släpps till sjukhus, försäkringsgivare och andra vårdgivare via Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS).
Exempel på hur DRG fungerar
En förenklad version går så här: Mr Koff och Mr. Flemm var båda inlagda till samma sjukhus för behandling av lunginflammation. Mr Koff behandlades och släpptes om två dagar. Herr Flemmas sjukhusvistelse varade i 10 dagar.Eftersom Mr Koff och Mr. Flemm har samma diagnos har de samma DRG. Baserat på den DRG betalar Medicare sjukhuset samma belopp för Mr Koff som det gör för Mr. Flemm trots att sjukhuset spenderade mer pengar som ger 10 dagars omsorg till Mr. Flemm än att ge två dagars omsorg till Mr Koff.
Med en DRG betalar Medicare för sjukhusvistelse baserat på diagnosen patienten på sjukhus för att behandla, inte baserat på hur mycket sjukhuset gjorde för att behandla patienten, hur länge patienten var sjukhus eller hur mycket sjukhuset spenderade patienten.
När det gäller Mr Koff, kan sjukhuset ha gjort en liten vinst. Den DRG-baserade betalningen var förmodligen lite större än den faktiska kostnaden för Mr Koffs tvådagars vistelse.
När det gäller Mr. Flemm, förlorade sjukhuset förmodligen pengar. Det kostar säkert sjukhuset mer att ta hand om Mr. Flemm i 10 dagar än den DRG-baserade betalningen som den mottog.
Inverkan av DRG på hälso- och sjukvård
DRG-systemet för betalning uppmuntrar sjukhusen att bli effektivare vid behandling av patienter och tar bort incitamentet för sjukhus till överbehandling av patienter. Det här är dock ett dubbelkantigt svärd, eftersom sjukhus nu är angelägna om att släppa ut patienter så snart som möjligt och ibland är anklagade för att tömma patienterna hemma innan de är tillräckligt hälsosamma för att gå hem säkert.Medicare har regler som sanktionerar ett sjukhus om en patient återinsätts med samma diagnos inom 30 dagar. Detta är avsett att motverka tidig utsläpp, en övning som ofta används för att öka omsättningsgraden för sängbeläggningen.
Dessutom måste sjukhuset i vissa DRG-delar dela en del av DRG-betalningen med rehab-anläggningen eller hemhälsovårdsleverantören om den släpper ut en patient till en rehabiliteringsanläggning eller inom hemmet.
Eftersom en patient kan släppas ut från sjukhuset tidigare med hjälp av en inbäddad rehabanläggning eller hemhälsovård, är sjukhuset angeläget att göra det eftersom det är mer benäget att dra nytta av DRG-betalningen. Medicare kräver dock att sjukhuset delar del av DRG-betalningen med rehab-anläggningen eller hemhälsovårdsleverantören för att kompensera de extra kostnader som är förknippade med dessa tjänster.
Hur DRG bestämmer vad ett sjukhus betalas
