Health Insurance Provider Network

Ett nätverk för sjukförsäkringsleverantörer är en grupp av vårdgivare som har avtalat med ett sjukförsäkringsbolag (via en HMO, EPO eller PPO) för att ge vård till en rabatt och acceptera det rabatterade priset som full betalning.
En hälsoplan s nätverk innehåller hälso-och sjukvård leverantörer som primärvårdspersonal, specialläkare, laboratorier, röntgenanläggningar, hushållsföretag, hospice, leverantörer av medicinsk utrustning, infusionscentraler, kiropraktorer, podiater och samma operationscenter.
Sjukförsäkringsbolag vill att du ska använda leverantörerna i deras nätverk av två huvudskäl:

Dessa leverantörer har uppfyllt hälsoplanens kvalitetsstandarder.
De har gått med på att acceptera en förhandlad diskonteringsränta för sina tjänster, i handel för patientvolymen de kommer att få genom att vara en del av planens nätverk.

Varför din hälsoplan och # x2019; s nätverksfrågor

Du betalar lägre copays och samförsäkring när du får din omsorg från en nätleverantör, jämfört med när du tar hand om dig från en nätoperatör, och dina maximala kostnader för extra kostnader kommer att begränsas till en lägre nivå.
Faktum är att många HMOs inte ens betalar för vård som du får från en leverantör av nätet, utom under förmildrande omständigheter. Ännu mindre restriktiva PPO betalar vanligen 20 eller 30 procent medförsäkring för nätleverantörer och 50 eller 60 procent samförsäkring för leverantörer utanför nätverket, och tenderar att ha högre självrisker och maximala kostnader när du går utanför nätverket. I vissa fall begränsar de inte allomfattande kostnader om du ser en nätoperatör (ACA kräver hälsoplaner för att begränsa kostnaderna utan kostnad för viktiga hälsofördelar, men endast i- nätverket, det finns inga begränsningar för hur höga kostnader som kan vara utan kostnad, om du går utanför nätverket).
En nätleverantör räknar ut din hälsoplan direkt, samlar endast det samägda eller avdragsgilla beloppet från dig vid tidpunkten för tjänsterna (för samförsäkring, vilket är en procentandel av det totala beloppet - snarare än en fast ränta som copayen och avdragsgilla generellt bättre att be leverantören att fakturera försäkringen först och då kommer din räkning att bestämmas utifrån en procentsats av den förhandlade räntan som transportören har med leverantören).
En leverantör av nätoperatörer kan emellertid inte lämna in en försäkringsanspråk för dig. Faktum är att många kräver att du betalar hela fakturan själv och sedan skickar in en fordran hos ditt försäkringsbolag så att försäkringsbolaget kan betala dig tillbaka. Det är mycket pengar framför dig, och om det finns ett problem med påståendet är du den som har förlorat pengarna.
En nätoperatör får inte balansera dig. De måste acceptera den upphandlade kursen, inklusive din avdragsgilla, copay och / eller samförsäkring, som full betalning eller de bryter mot deras avtal med ditt sjukförsäkringsbolag.
Men eftersom utomstående leverantörer inte har något avtal med ditt försäkringsbolag gäller dessa regler inte för dem. I vissa stater kan en leverantör av nätoperatörer debitera dig vad de väljer, oavsett vad ditt sjukförsäkringsbolag säger är en rimlig och sedvanlig avgift för den tjänsten. Eftersom ditt försäkringsbolag endast betalar en procentsats av den rimliga och sedvanliga avgiften (förutsatt att din plan täcker övervakning på nätet alls - många inte) kommer du att vara på kroken för hela resten av propositionen med en Utanför nätoperatören. Således är en nätleverantör vanligtvis det bästa alternativet.

Leverantörsnätverket ändras enligt ACA

Den Prisvärd Care Act kräver hälsoplaner för att täcka akuttjänster utanför nätverket med samma kostnadsdelning som de skulle använda om leverantören hade varit i nätverket.
Men det finns inget krav på att akutrummet utanför nätverket accepterar din hälsoplanens nätverksnivå betalning som full betalning. Det betyder att sjukhuset fortfarande får balansera räkningen för den del av akutvården du fick, som inte betalades av din hälsoplanens nätverksbetalning (du kan se hur det kan hända när du anser att hälsoplaner förhandlar lägre avgifter med sina nätverkssjukhus och ett sjukhus utanför nätverket kanske inte anser att de lägre avgifterna är tillräckliga).
På den enskilda marknaden (sjukförsäkring du köper för dig själv, istället för att skaffa dig från en arbetsgivare eller från ett regeringsprogram som Medicare eller Medicaid) har leverantörsnätverk minskat under de senaste åren. Det finns flera olika skäl till detta, bland annat:

Sjukförsäkringsbolag har fokuserat på att söka de leverantörer som erbjuder det bästa värdet.
Mindre nätverk ger operatörerna mer förhandlingskraft när det gäller prissättning.
PPO-planer för brednätverk tenderar att locka till sjuka patienter och de därmed ökade skadekostnaderna är högre.
HMOs med gatekeeper krav hjälpa försäkringsbolag hålla kostnaderna nere, i motsats till PPOs där patienter kan välja att gå direkt till en högre kostnad specialist.

Försäkringsbolag på den enskilda marknaden kan inte längre använda medicinsk försäkring för att neka täckning till personer med befintliga villkor. Och täckningen som de måste tillhandahålla är ganska jämn och omfattande tack vare ACAs väsentliga hälsofördelar krav. Bärare är också begränsade när det gäller den procentandel av premium dollar som de kan spendera på administrativa kostnader.
Allt detta har lämnat dem med färre alternativ för att tävla på pris. En aveny som de fortfarande har är att byta från dyrare breda nätverks-PPO-planer för att begränsa nätverks-HMO: er. Det har varit en trend i många stater under de senaste åren, och vissa stater har inte längre några större operatörer som erbjuder PPO-planer på den enskilda marknaden. För hälsosamma insatser är det i allmänhet inte ett problem eftersom de inte tenderar att ha en omfattande lista över befintliga leverantörer som de vill fortsätta använda. Men breda nätverkspopulationer tenderar att vädja till sjuka medlemmar - trots de högre premierna eftersom de tillåter tillgång till ett bredare utbud av specialister och medicinska anläggningar. Eftersom hälsoplaner inte längre kan diskriminera sjukskrivningar genom att neka dem, har många operatörer valt att begränsa sina nät istället.
I vissa stater finns nu lagrade nätverk tillgängliga, med lägre kostnadsdelning för patienter som använder leverantörer i bärarens föredragna nivå.
Allt detta betyder att det är viktigare än någonsin att granska detaljerna i din hälso planens nätverk, helst innan du behöver använda din täckning. Se till att du förstår om din plan kommer att täcka nätverksvård (många inte) och om de vill, hur mycket det kostar dig. Se till att du vet om din plan kräver att du får en hänvisning från din primärvårdspersonal innan du ser en specialist och för vilka tjänster som krävs för godkännande. Ju mer du vet om din planens nätverk, desto mindre stressigt kommer det att bli när du så småningom behöver använda din täckning för ett betydande medicinskt påstående.