Sjukförsäkring Förstå hög riskpooler
Förevarande förhållanden: En titt tillbaka
De flesta amerikaner - mer än fyra av fem, enligt en Kaiser Family Foundation-analys - få sin sjukförsäkring genom sin arbetsgivare eller ett regeringsprogram som Medicaid, Medicare, CHIP.Men från och med 2018 köpte nästan 16 miljoner människor sin egen sjukförsäkring på den enskilda försäkringsmarknaden, inklusive planer som köpts i sjukförsäkringsutbytena samt planer som folk köpte direkt från försäkringsbolagen. Den enskilda marknaden erbjuder planer för personer som behöver köpa egna täckningar av olika skäl. Vissa är egenföretagare, vissa har gått i pension före Medicare-stödberättigande, vissa är anställda av ett litet företag som inte erbjuder arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring.
Före den prisvärda vårdlagen fick personer som köpte sin egen sjukförsäkring inte samma garantiprovisionsbestämmelser som personer som fått sin täckning från en arbetsgivare eller ett offentligt genomfört program hade. HIPAA-regler, som genomfördes på 1980-talet, säkerställde att en person kunde byta från en arbetsgivare-sponsrad plan till en annan, oavsett medicinsk historia. Men dessa regler sträckte sig inte till den enskilda marknaden. När folk köpte täckning på egen hand, kunde försäkringsbolag i alla utom fem stater använda medicinsk försäkring för att avgöra om sökanden var berättigad till täckning - och om så, till vilket pris.
Så om en sökande var hälsosam var en individuell marknadstäckning en rakt framåtriktad process. Men för sökande med betydande existerande förhållanden var det mycket mer komplicerat. Vissa villkor, såsom MS, invasiv cancer, hemofili, Chrons sjukdom, och till och med betydande fetma, skulle alltid resultera i att ansökan avvisas av varje enskild marknadsförsäkringsgivare. Så människor med redan existerande förhållanden befann sig ofta knutna till ett jobb som erbjöd sjukförsäkring och inte kunde ta en entreprenörsväg eller till och med arbeta för en liten arbetsgivare som inte erbjöd sjukförsäkring.
Högriskpooler
Stater skapade högriskpooler, mestadels på 80-talet och 90-talet, som en lösning på detta problem. De var långt ifrån perfekt, men definitivt bättre än ingenting. När ACA diskuterades hade 35 stater skapat speciella program för invånare som nekades täckning (eller erbjöd en plan till ett högre pris eller med specifika existerande villkor uteslutande ryttare) av privata försäkringsbolag på grund av hälsofrågor. Dessa högriskpooler skapades för att säkerställa att individer skulle kunna anmäla sig till en hälsoplan oberoende av deras hälsotillstånd.Men detaljerna varierade avsevärt från en stat till en annan när det gäller pris och tillgänglighet. Denna analys från Kaiser Family Foundation ger en utmärkt överblick över hur högriskpoolerna fungerade i varje stat.
Högriskhälsoplaner var mycket dyra för att en stat skulle kunna fungera. På grund av detta satsade högriskpooler i allmänhet premier som var långt över genomsnittskostnaden för en jämförbar policy som säljs på den privata marknaden (i allmänhet 125-200 procent av kostnaden för en privat plan). Staten skulle också behöva täcka en betydande del av kostnaderna via statliga intäkter och bedömningar av försäkringsgivare som erbjuder privata planer inom staten.
Typiskt erbjuder högriskpooler två till åtta hälsoplaner genom ett avtal mellan staten och ett eller flera privata sjukförsäkringsbolag. Så medlemskort och plannätverk kan ha inkluderat namnet på ett välkänt privatförsäkringsbolag, även om planen drivs av staten och hade regler som inte var desamma som privatförsäkringsmarknaden.
Utöver det månatliga bidraget har högriskpooler också utformats för att inkludera utgifter för bekostnad, såsom årliga självrisker, copayments och medförsäkring. I vissa stater var avdragsgillaerna och kostnaderna för out-of-pocket under högriskpoolen särskilt höga.
Högriskpooler och ACA
ACA eliminerade i stor utsträckning behovet av högriskpooler genom att kräva att enskilda marknadsförsäkringsbolag ska acceptera alla sökande (under öppen inskrivning eller en särskild anmälningsperiod), oavsett medicinsk historia.ACA antogs 2010, men de bestämmelser som kräver att försäkringsgivarna slutar använda medicinskt försäkringsskydd trädde inte i kraft fram till 2014. Således har ACA skapat sina egna högriskpooler, som kallas för existerande tillståndsförsäkring PCIP), vilket gjorde det möjligt för personer med redan existerande villkor för att få täckning före 2014. PCIP-täckningen upphörde i början av 2014, när en garanterad utgåva var individuell täckning tillgänglig via privata hälsoplaner i varje stat.
Huvuddelen av de statliga högriskpoolerna som drivs före den rimliga omsorgslagen har upphört med att nuvarande boende kan få täckning enligt privata planer. Men vissa högriskpooler har fortsatt att fungera.
En viktig orsak till detta? Medigap-planer (Medicare Supplement-planer) garanteras inte i de flesta stater efter att en persons första sexmånaders inskrivningsfönster stängs. Så om en person registrerar sig i Medicare men inte Medigap, och sedan vill få en Medigap-plan några år senare, kan försäkringsgivare i de flesta stater använda medicinsk försäkring för att bestämma behörighet och prissättning.
Dessutom kräver federal lag inte Medigap försäkringsgivare att erbjuda några typ av garanterad emission täckning till Medicare stödmottagare som är under 65 år och berättigad till Medicare på grund av ett funktionshinder (detta står för cirka 16 procent av de mer än 60 miljoner människor med Medicare). De flesta stater har infört regler som kräver att Medigap-försäkringsbolagen erbjuder åtminstone några planer på en garanterad fråga till Medicare-mottagare som är under 65 år. Men flera stater litar på sina högriskpooler före ACA för att erbjuda Medicare Supplement-täckning till personer som inte kan kvalificera sig för en Medigap-plan på den privata marknaden, på grund av existerande villkor. De inkluderar Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington och Wyoming.
