Hur användningsbedömning fungerar

Utnyttjande granskning är processen att se till att hälsovårdstjänster används på rätt sätt. Syftet med användningsbedömningen är att se till att patienterna får den vård de behöver, att de administreras via bevisade metoder, tillhandahålls av en lämplig vårdgivare och levereras i en lämplig miljö. Detta bör leda till att vård av hög kvalitet administreras så ekonomiskt som möjligt.

Vem använder användningsbedömning?

UR görs av sjukförsäkringsbolag, men även av sjukhus, hushållsföretag och myriad andra typer av vårdgivare. Det kan göras när vården ges, känd som samtidig UR, eller efter att vården har slutförts, känd som retrospektiv UR.
UR görs ofta, men inte alltid, av sjuksköterskor. Sjuksköterskor har vanligtvis protokoll som definierar vilken högkvalitativ vård är och av vem och i vilken miljö den ska administreras. UR-sjuksköterskor på sjukhus och hemhälsovårdsföretagen arbetar nära sina sjuksköterskor i sjukförsäkringsbolag, liksom med kvalitetsförbättringsgruppen, socialtjänsteamet, ansvarsplaneringslaget och den kliniska personalen som vårdar patienten.
Ibland är sjuksköterskans UR-sjuksköterska också ansvarsfrihetsplaneraren. När UR och utsläppsplanering kombineras till ett jobb är det känt som fallhantering.

Ett exempel på användningsrecension

Sam intas till ICU genom akutrummet mitt på natten efter en bilolycka. Nästa morgon tittar sjukhusets sjuksköterska på Sams sjukskrivning och noterar alla sina medicinska problem och behandlingar.
Hon konsulterar sina protokoll för att säkerställa att ICU är det bästa stället för att Sam ska behandlas. Det kan till exempel vara att Sam skulle dra nytta av att bli överförd till ett specialtrauma ICU vid det regionala traumacentret. Alternativt kan det vara att Sams skador inte är så allvarliga och hans behandlingar inte är så komplexa att det är möjligt att vara i ICU. han kan vara mer effektivt och ekonomiskt omhändertagna i ICU-steget eller på ett kirurgiskt golv.
För det mesta kommer hon att upptäcka att patienten vårdas på rätt nivå, att Sam borde vara i ICU precis där han är. Om hennes protokoll föreslår en annan vårdnivå skulle det vara mer lämpligt, men hon skulle diskutera detta med Sams doktor.
Ibland kan läkaren tillhandahålla ytterligare information som gör det klart att Sam är rätt där han behöver vara. Andra tider blir det tydligt att Sam skulle sköts mer lämpligt i en annan inställning, till exempel ICU-steget eller regionaltraumacentrumets trauma ICU. Om så är fallet arbetar UR-sjuksköterskan med läkaren och vårdpersonalen för att få Sam, där han bäst och mest effektivt kan bry sig om.
Sjuksköterskans UR-sjuksköterska kommunicerar med UR-sjuksköterskan hos Sam sjukförsäkringsbolag. Hälsoplanen UR-sjuksköterskan jämför Sams kliniska fynd och behandlingar med hälsoplanens protokoll. Hon kommunicerar sedan tillbaka till sjukhusets sjuksköterska något som medför att hälsoplanen godkänner Sams inträde och behandling och godkänner fyra dagars sjukhusvistelse. Hon kan lägga till instruktioner för att kontakta henne om det blir uppenbart att Sam behöver mer än fyra dagars sjukhusvistelse.
Sjuksköterskans sjukhus följer med Sams framsteg varje dag eller två. Om det blir uppenbart för henne att Sam inte kommer att vara frisk nog att släppas innan de fyra dagarna som godkänts av hälsoplanens sjuksköterska är uppe, kommer hon att kontakta hälsoplanens sjuksköterska med en uppdatering om Sams tillstånd och behandlingar..
Om sjukhuset meddelar hälsoplanens UR-sjuksköterska att Sam inte kommer att vara redo att gå hem när det förväntas, kommer hälsoplanens UR-sjuksköterska att konsultera sina protokoll och godkänna fler dagar på sjukhusvistelsen eller föreslå en mer lämplig alternativ vårdinställning. Om till exempel Sam behöver intensiv fysisk terapi, men inte de andra medicinska tjänster som akutvårdssjukhus tillhandahåller, kan hälsoplanens UR-sjuksköterska föreslå att Sam överförs till en rehabiliteringsanläggning där han kan få den fysioterapi och omvårdnad han behöver mer ekonomiskt.

Utnyttjande granskning i din hälsoplan

UR gjort av din hälsoplan liknar UR gjort på ett sjukhus men med några skillnader. Om till exempel sjukhusinträde inte passerar UR i hälsoplanen kommer hälsoplanen troligen att förneka fordran när sjukhuset skickar räkningen. Din hälsoplan kommer inte att betala för vård som den inte tror är medicinsk nödvändig eller vård inte levererad i en lämplig miljö.
Det sägs att det finns överklagandeprocesser på plats som du och din läkare kan använda om din hälsoplan förnekar ett krav.