Hur påverkar Trump-administrationen din sjukförsäkring?

Donald Trump satsade på löftet att han omedelbart skulle upphäva Obamacare (Affamable Care Act) och ersätta den med "en serie reformer redo för genomförande som följer fria marknadsprinciper och som kommer att återställa ekonomisk frihet och säkerhet för alla i landet. "
Kongressens republikaner slösades utan tid för att få bollen att rulla på ACA-upphävande, genom en budgetupplösning före Trumps invigning, som ledde kongressutskott för att börja utforma lagstiftning för att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av ACA. Och på Trumps första dag i ämbetet utfärdade han en verkställande order som ledde federala myndigheter att vara lindrig i deras verkställighet av ACA: s skatter och påföljder.
Men ACA har visat sig vara väldigt mycket förankrat i vår hälso- och sjukvårdssystem, och svårare att upphäva än vad GOP-ledningen förutspådde. Trots det faktum att republikaner kontrollerar kammaren, senaten och vithuset, misslyckades ACA-upphävandet 2017. Husrepublikanerna godkände sin version av upphävande (American Health Care Act) i maj 2017, men senatrepublikaner misslyckades med att skicka tre versioner av propositionen i juli 2017, och en slutgiltig ansträngning i september 2017 nådde inte en omröstning på senatets våning på grund av brist på stöd.
Men kongressen och trumpetförvaltningen har skurit bort i reformen av hälsovården på mindre sätt, varav några kan påverka hälsodeklarationen som människor har:

Individuellt mandatstraff eliminerat år 2019

I december 2017 eliminerades skattelagstiftningen och anställningsavtalet ACA: s individuella mandatstraff, som börjar 2019. Det finns fortfarande ett straff för att vara oförsäkrat år 2018, men det kommer inte att bli ett straff för att vara oförsäkrat 2019 och därefter, om inte du är i Massachusetts, New Jersey eller DC, som alla har sina egna individuella mandat. Vermont kommer att ansluta sig till dem 2020, och andra stater kan överväga att genomföra individuella mandat under kommande år. eller en annan stat som genomför sitt eget mandatstraff.
Några av ACA: s skatter, inklusive Cadillac-skatten, har också försenats, enligt H.J. Res.125, den slutgiltiga utgiftsåtgärden som antogs i början av 2018.

Eliminering av CSR-finansiering

Trumpadministrationen eliminerade federal finansiering för kostnadsdelningssänkningar (CSR) i oktober 2017. Men minskning av kostnadsdelning fördelar finns fortfarande tillgängliga för kvalificerade medlemmar, och majoriteten av utbytesverksamheten är inte sämre, eller faktiskt bättre, nu när finansieringen eliminerades. Det beror på att försäkringsgivare i de flesta stater helt enkelt lagt till kostnaden för CSR till silverplanspremier för 2018 och 2019 vilket har resulterat i större premiesubventioner för alla som är berättigade till premiesubventioner.
Så länge som den federala regeringen fortsätter att tillåta försäkringsgivare att lägga till kostnaden för CSR till silverplanspremier under de kommande åren, kommer de flesta insatser att skyddas mot effekterna av eliminering av CSR-finansiering och många kommer att fortsätta att vara bättre på grund av att de större premiebidragen.

Föreslagna förordningar

Och Trumpadministrationen har också föreslagit förordningar som skulle möjliggöra kortsiktiga planer att återigen ha en löptid på upp till 364 dagar (en regel som Obama-administrationen hade stramat upp i syfte att skydda den reguljära enskilda marknaden) och tillåta mer egenföretagare och småföretag att anmäla sig till föreningshälsoplaner.

Föreslagna förordningar skulle göra det möjligt för arbetsgivare att ersätta individuella marknadspremier

År 2016 tecknade president Obama lagstiftning som gör det möjligt för små arbetsgivare att inrätta hälsotillskott så att anställda kan köpa individuell marknadsförsäkring och få ersättning från sin arbetsgivare för en del eller hela premien. Före 2017 var detta inte tillåtet enligt IRS-vägledning i samband med genomförandet av prisvärd omsorgsakt. Och den här IRS-vägledningen gäller fortfarande för större arbetsgivare: De får inte ersätta anställda för individuell marknadsförsäkring.
Men Trumpadministrationen utfärdade en föreslagen regel i oktober 2018, vilken, om den slutgiltigt, skulle göra det möjligt för arbetsgivare av vilken storlek som helst att använda hälsotillskott för att ersätta anställda för individuell marknadsförsäkring. Enligt villkoren i den föreslagna regeln kunde stora arbetsgivare använda denna metod för att uppfylla villkoren i ACA: s arbetsgivarmandat.
Här handlar det mer om arbetsgivarens ersättning för individuella sjukförsäkringspremier.

Ny vägledning för 1332 undantag är mycket mer lenient

I avsnitt 1332 i lagen om prisvård gör det möjligt för stater att föreslå innovativa tillvägagångssätt för hälsovårdsreformen. Federal godkännande för dessa 1332 undantag förslag kan beviljas så länge som staten kan visa att täckningen kommer att vara minst lika omfattande och överkomliga som det skulle vara utan avstående, att åtminstone så många människor kommer att omfattas av upphävandet som woud vara omfattas utan avstående, och att upphävandet inte kommer att öka de federala underskotten. Tillsammans betecknas dessa regler som "skyddsräcken" som är avsedda att säkerställa att stater måste vara försiktiga vid utformningen av sina egna hälsovårdsreformer.
Flera stater har fått godkännande för 1332 undantag, främst för att genomföra återförsäkringsprogram. Men Trumpadministrationen gav vägledning i oktober 2018 som i hög grad slappnar av "skyddsräcken" som gäller för 1332 undantag. Enligt de nya reglerna skulle t ex personer som omfattas av kortsiktiga hälsoplaner räknas bland de "täckta" enligt en staters innovativa tillvägagångssätt, även om färre människor hamnar i reell sjukförsäkring (kortsiktiga planer regleras inte av ACA och ger mycket mindre täckning än vanlig stor sjukförsäkring).

Mer samarbete för Medicaid Waivers

Trumpadministrationen noterade också att de kommer att vara mer smidiga än Obama-administrationen var att godkänna 1115 undantag för stater som vill göra ändringar i sina Medicaid-program. På toppen av vissa stater är önskelistorna ett krav på arbetet för Medicaid (som alltid avvisades av Obama-administrationen) och fem stater har redan mottagit godkännande för ett arbetskrav 2018: Arkansas, Kentucky, New Hampshire, Wisconsin och Indiana, med flera andra stater "föreslagna undantag under övervägande av den federala regeringen.
Så även om ACA-enheten förblir mestadels intakt, kan det ändå ändras. Låt oss ta en titt på hur dessa potentiella förändringar sannolikt kommer att påverka din sjukförsäkring, beroende på var du för närvarande får din täckning. Vi ska titta på de fyra huvudområdena av täckning som inkluderar de flesta amerikanernas hälsoförsäkringskälla:

Arbetsgivare-sponsrade planer (49 procent av amerikanerna)
Individuell marknadstäckning (7 procent av amerikanerna)
Medicare (14 procent av amerikanerna)
Medicaid (19 procent av amerikanerna)

Arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring

I ett nötskal:

Om din arbetsgivare erbjuder täckning nu, kommer de sannolikt att fortsätta att göra det. Arbetsgivarmandatet, som kräver stora arbetsgivare att erbjuda täckning, förblir oförändrad.
Dina premier kommer sannolikt att förbli före skatt.
Du kan se en övergång till högavdragsbara hälsoplaner (HDHP) och hälsa besparingar konton (HSAs).
Om du arbetar för ett litet företag kan din arbetsgivare eventuellt byta till en föreningshälsoplan.

Detaljerna:
Ungefär hälften av amerikanerna får sin sjukförsäkring från en arbetsgivare. Och medan ACA gjort några väsentliga förändringar när det gäller arbetsgivarnas sponsrade täckning, var arbetsgivarsponserade planer redan mer regulerade, enligt HIPAA än enskilda marknadsplaner.
ACA kräver stora arbetsgivare (50 eller fler anställda) att erbjuda överkomlig omfattande täckning till heltid (30 + timmar per vecka) anställda. Och även om ACAs individuella mandatstraff kommer att elimineras från och med 2019 (det kommer inte längre att bli en straffavgift för personer som inte har täckning), arbetsgivarens mandat är straff kvar och stora arbetsgivare måste fortsätta att erbjuda täckning.
Även om arbetsgivarens mandat skulle elimineras genom framtida lagstiftning skulle de flesta stora arbetsgivare sannolikt fortsätta att erbjuda täckningsskydd. Nästan alla stora arbetsgivare erbjöd redan hälsofördelar före ACA. Kaiser Family Foundation-uppgifter tyder på att 96 procent av de stora arbetsgivarna (50+ arbetstagare) erbjöd hälsoeffekter år 2015. Det var bara något högre än de 95,7 procenten av de stora arbetsgivarna som erbjöd hälsofördelar 2013 när arbetsgivarens mandat inte var ännu på plats.
Arbetsgivare använder sjukförsäkring - tillsammans med övriga förmåner - för att locka till sig och behålla de bästa medarbetarna. Och de får använda före skattfonderna för att betala för de fördelar de tillhandahåller (liksom de anställda). Om en väsentlig förändring av skattelagen saknas är det troligt att arbetsgivarna fortsätter att erbjuda täckning framåt, åtminstone på kort sikt.
Om du arbetar för en liten arbetsgivare och din arbetsgivare har fått en liten gruppplan sedan 2014 innehåller din plan täckning för ACAs väsentliga hälsoeffekter. Om ACA: s väsentliga hälsofördelar skulle ändras framöver kunde specifikationerna för din täckning förändras. Men lagstiftning som skulle ha ändrat viktiga hälsofördelar passerade inte 2017 och blev inte seriöst övervägt 2018, så ingenting har ändrats för tillfället. Och även om det förändrades i framtiden, fanns det olika reformer, som HIPAA och lagen om graviditetsdiskriminering, som redan gällde på den arbetsgivarbaserade sjukförsäkringsmarknaden före ACA, och de kommer inte att påverkas av någon ändringar som görs till ACA.
Men Trumpadministrationen har slutfört nya regler för associeringshälsoplaner, som öppnar dessa planer för fler småföretag. Förbundsplaner för hälsa kan erbjuda lägre sjukförsäkringspremier, tillsammans med minskade hälsofördelar, för småföretag som ingår i föreningshälsoplaner. Det kommer i sin tur sannolikt att leda till högre sjukförsäkringspremier för småföretag som fortsätter att köpa ACA-kompatibla täckningar, eftersom det blir hälsosammare, yngre grupper som flyttar till associeringshälsoplaner och lämnar en sjukare, äldre riskpool för ACA kompatibla planer. Utvidgad tillgång till associeringshälsoplaner blev först tillgänglig i september 2018 och fasas in (beroende på om planen är självförsäkrad eller ej) fram till 2019. Således kommer effekterna av utvidgade associeringshälsoplaner troligen att känna sig över nästa år.

Individuell marknad Sjukförsäkring

I ett nötskal:

Det enskilda mandatet är fortfarande på plats för 2018, men kommer att elimineras från och med början av 2019. Men om du vill ha täckning behöver du fortfarande anmäla dig under öppen registrering (1 november till 15 december i de flesta stater), som planen köper utanför av öppen inskrivning fortsätter att vara begränsad till endast personer som upplever en kvalificerad händelse (och kan ge bevis på den kvalificerade händelsen).
Premiebidrag och kostnadsdelningreduktioner finns fortfarande tillgängliga för berättigade insatser.
Täckning är fortfarande garanterad fråga.
Health Savings Accounts (HSAs) och hög självrisk hälsoplaner (HDHP) kommer sannolikt att bli mer betonade i framtida år.
Kortsiktiga planer är tillgängliga med längre varaktighet i många stater.
Förbundsplaner för hälsa är tillgängliga för egenföretagare i vissa stater.

Detaljerna:
Om du köper din egen sjukförsäkring, antingen i byte eller byte, vet du redan att ACA har gjort drastiska förändringar på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden.
Alla dessa reformer finns fortfarande på plats och kommer sannolikt att förbli på plats för den närmaste framtiden. Den individuella mandatstraffen har upphört att gälla 2019, men den är fortfarande på plats för 2018 och kommer att hämtas i 2018-avkastning, inlämnad i början av 2019.
ACA: s premiesubventioner och kostnadsdelningssänkningar fortsätter att vara tillgängliga för kvalificerade utdelningsinstitut, och inget kommer sannolikt att förändras inom en snar framtid. Kongressdemokrater har föreslagit lagstiftning som skulle stödja subventionerna, göra dem mer robusta och tillgängliga för fler människor. Det är möjligt att en sådan förändring kan hända nu att demokratier har tagit kontroll över kammaren i valet 2018, men det är fortfarande osannolikt, med tanke på den republikanska majoriteten i senaten.
I slutliga föreskrifter för 2019-täckning noterar HHS att de planerar att "uppmuntra emittenter att erbjuda HDHPs (hög självriskbaserade hälsoplaner) som kan kombineras med en HSA [hälsorelaterade konton] som ett kostnadseffektivt alternativ för en enrollee." Byrån noterade också att de "utforskar hur man använder planvisningsmöjligheter på HealthCare.gov för att främja tillgången till HDHP till sökande." Så på vissa områden kan konsumenterna se mer HSA-kvalificerade hälsoplaner tillgängliga på den enskilda marknaden 2019 och därefter. Men icke-HSA-kvalificerade planer kommer fortsättningsvis att utgöra den största delen av de tillgängliga enskilda marknadsalternativen.
Trumpadministrationen har också slutfört nya regler för kortsiktiga planer, vilket möjliggör planerna att ha initiala villkor på upp till 364 dagar och total varaktighet inklusive förnyelser på upp till tre år (ungefär hälften av staterna har mer restriktiva regler, dock , och statsreglerna gäller i det fallet). För hälsosamma insatser kommer dessa planer sannolikt att vara attraktiva alternativ till ACA-kompatibla planer, eftersom de är mycket billigare. Och från och med 2019 kommer det inte längre att vara ett individuellt mandatstraff bedömt på personer som köper kortfristig täckning. Men kortsiktiga planer är begränsade inom ramen för deras täckning (de flesta täcker inte maternity, mental hälsa eller receptbelagda droger), och de tenderar att ha uteslutningar av filt på redan existerande villkor. Dessutom har kortsiktiga planer årliga och livstidsförmåner som kan vara ganska låga, beroende på planen.
Kortsiktiga planer kommer uppenbarligen bara att vädja till friska människor, eftersom existerande villkor inte omfattas. Beroende på hur många personer som köper kortsiktiga planer kan riskpoolen för ACA-kompatibla planer bli mer hälsosam skev mot sjuka, äldre konsumenter, vilket resulterar i ökade premier. För personer som får premiesubventioner kommer de ökade premierna att kompenseras av större premiesubventioner. Men för personer som inte är berättigade till premiesubventioner kommer de ökade premierna bara att göra täckningen alltmer oöverkomlig.
Samma sak kommer sannolikt att hända med associeringshälsoplaner för egenföretagare. De nya bestämmelserna tillåter egenföretagare att köpa föreningshälsoväckning i stället för ACA-kompatibel stor medicinsk täckning. Om dessa planer erbjuds kommer de hälsosammaste egenföretagarna att byta till lågkostnadssammanträdesplanerna, vilket ger äldre, mer sjuka människor på ACA-kompatibla planer, med motsvarande större premier.
Premie på ACA-kompatibla marknader är också högre som ett resultat av elimineringen av det individuella mandatstraffet år 2019. Congressional Budget Office (CBO) ansåg att 3 miljoner färre människor kommer att ha individuell marknads täckning 2019 till följd av straff eliminering och växer 5 miljoner år 2021. CBO förutspår att premierna kommer att vara cirka 10 procent högre varje år än vad de skulle ha varit om mandatstraffen var kvar på plats, eftersom de personer som sannolikt kommer att släppa upp täckningen utan mandatet är friska människor ( sjuka människor kommer att behålla sin täckning, oavsett om det finns ett straff).
I nästan alla stater bekräftade försäkringsbolagen i sina 2019-räntesäkringsavgifter som innebär att eliminering av det individuella mandatstraffet och utvidgningen av kortfristiga planer och associeringshälsoplaner skulle leda till högre premier för 2019. Människor som får premiesubventioner kommer att isoleras från kurshöjningarna (via större premiesubventioner), medan de som inte är berättigade till bidrag kommer att bli föremål för alltmer oöverstigliga täckningsalternativ.

Medicare

I ett nötskal:

Inget ändras för tillfället. GOP reformförslag är inte aktuella, och om de så småningom antas kallar de för långsiktiga förändringar snarare än omedelbara ändringar.
Outgoing House Speaker Paul Ryan har länge tryckt på Medicare-reformen för personer som för närvarande är under 55 år (mot mer privatisering), och hans chanser att få det att hända var mycket högre under Trump Administration än vad de skulle ha varit under president Obama. Men demokrater återfick majoriteten i kammaren i valet 2018 och kommer sannolikt att starkt avvisa ytterligare GOP-insatser för att privatisera Medicare.
ACA fortsätter att stänga donuthålet för Medicare Part D. För märkesnamn droger donuthålet ett år före schemat, år 2019. Och för generiska droger kommer det att stängas 2020.

Detaljerna:
ACA gjorde inte många förändringar i Medicare. Det krävde att Medicare började täcka årliga hälsobesök, och det har ständigt stängt Medicare Part D-donuthålet, vilket kommer att vara helt stängt 2020 (för varumärkesnamn, det stänger ett år före schemat, år 2019, på grund av till den bipartisanska budgetlagen från 2018). Och även om det reducerade ersättning för Medicare Advantage planer, har registrering i Medicare Advantage vuxit varje år sedan ACA var antagen.
Medicare reform och privatisering har länge varit en talande punkt i GOP hälsovård reformförslag. House republikaner publicerade ett förslag att översyn Medicare i 2016, men det gick inte framåt från 2018, och republikaner har förlorat sin majoritet i kammaren som börjar 2019.

Medicaid

I ett nötskal:

Om ditt tillstånd har expanderat Medicaid under ACA, gäller dessa riktlinjer för stödberättigande fortfarande, och flera ytterligare stater förväntas expandera Medicaid 2019.
Kentucky, Arkansas, New Hampshire, Wisconsin och Indiana har fått federalt godkännande för Medicaid-arbetskraven för icke-funktionshindrade vuxna, och flera andra stater väntar på federalt tillstånd att genomföra liknande krav.
Stater som inte har utvidgat Medicaid kan fortfarande göra det, med samma federala finansiering som gäller i andra stater som redan har utökat Medicaid under ACA.

Detaljerna:
Varje stats Medicaid-program finansieras gemensamt med statliga och federala pengar. Stater med högre inkomst per capita får en mindre andel av federala matchande medel, medan de med lägre inkomster per capita får fler federala matchande medel. I stater som har utökat Medicaid (32 stater och District of Columbia) betalar den federala regeringen 94 procent av kostnaden för att täcka den nyberättigade befolkningen 2018. Det kommer att sjunka till 90 procent år 2020 och förbli på den nivån går framåt.
De övriga 18 staterna kan fortfarande välja att expandera Medicaid, och fyra av dem förväntas göra det 2019 enligt de valmöjligheter som godkändes av väljare. Lagar som ansågs 2017 för att upphäva ACA skulle ha blockerat ytterligare stater från att utöka Medicaid, men den lagstiftningen har aldrig antagits.
Trumpadministrationen har gjort det klart att de är mycket mer lindriga än Obama-administrationen var att godkänna 1115 undantag för stater som vill göra ändringar i sina Medicaid-program. I 2018 har Kentucky, Indiana, New Hampshire, Wisconsin och Arkansas redan fått federalt godkännande för att genomföra arbetskraven för Medicaid enrollees (arbetskravet i Arkansas trädde i kraft i juli 2018 och 12 000 personer hade redan förlorat sin täckning i november som en resultat).
Flera andra stater har väntat upphävandeförfrågningar, och flera överväger överenskommelser om undantag. Så icke-äldre vuxna Medicaid-medlemmar i ett fåtal stater kan snart finna sig att behöva bevisa sin arbetstid (eller volontär, skola, yrkesutbildning, etc. timmar) för att behålla Medicaid-täckningen.
Så medan de övergripande riktlinjerna för Medicaid-stödberättigande förblir i stor utsträckning oförändrade, kan enrolleer i allt högre grad omfattas av mer nyanserade regler om behörighet, såsom ett arbetskrav eller små premier, och frekventare behörighetsverifieringar.

Ett ord från Verywell

Trots att ACA har varit på plats i åtta år har det alltid varit en politiskt splittrad lagstiftning. Kongressens republikaner kunde inte upphäva det år 2017, men lagstiftnings- och reglerade ansträngningar att flisa bort vid ACA pågår.
För det mesta är konsumentskydd och försäkringsbestämmelser förblir oförändrade till 2019 och stor lagstiftning för att undergräva ACA är osannolikt att passera när den demokratiska majoriteten tar sitt ämbete i kammaren 2019. Men reformen av hälso-och sjukvården kommer sannolikt att fortsätta att vara en stor utfärda på både stats- och federal nivå under de närmaste åren, och 2020-presidentsplattformar kommer sannolikt att innehålla omfattande reformer av sjukvårdsreformen.