Lär dig om försäkringskoder för att undvika faktureringsfel

Försäkringskoder används av din hälsoplan för att fatta beslut om hur mycket du ska betala din läkare och andra vårdgivare. Vanligtvis ser du dessa koder på din förklaring av förmåner och medicinska räkningar.
En förklaring av förmåner (EOB) är en blankett eller ett dokument som kan skickas till dig av ditt försäkringsbolag flera veckor eller månader efter att du hade en sjukvårdstjänst som betalades av försäkringsbolaget.
Din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistoria. Granska det noggrant för att du faktiskt fått tjänsten som faktureras, hur mycket din läkare har fått och din andel är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt angivna och kodade.

Betydelsen av försäkringskoder

EOB, försäkringsformulär och medicinska räkningar från din läkare eller sjukhus kan vara svåra att förstå på grund av användningen av koder för att beskriva de utförda tjänsterna och din diagnos. Dessa koder används ofta i stället för vanlig engelska och det kan vara användbart för dig att lära dig om dessa koder, särskilt om du har ett eller flera kroniska hälsoproblem.
Till exempel har miljontals amerikaner typ 2-diabetes tillsammans med högt blodtryck och högt kolesterol. Denna grupp av människor kommer sannolikt att ha mer hälsovård än genomsnittet amerikanska och kommer därför att behöva granska fler EOB och medicinska räkningar.

Kodningssystem

Hälsoplaner, medicinska fakturor och sjukvårdspersonal använder tre olika kodningssystem. Dessa koder har utvecklats för att säkerställa att det finns ett konsekvent och pålitligt sätt för sjukförsäkringsbolag att behandla anspråk från vårdgivare och betala för hälsovårdstjänster.
Nuvarande procedurterminologi
Nuvarande Procedural Terminology (CPT) koder används av läkare för att beskriva de tjänster de tillhandahåller. Din läkare betalas inte av din hälsoplan om inte en CPT-kod anges på anmälningsblanketten.
CPT-koder utvecklas och uppdateras av American Medical Association (AMA). Tyvärr tillhandahåller AMA inte öppen åtkomst till CPT-koderna. Medicinska fakturor som använder koderna måste köpa kodande böcker eller onlineåtkomst till koderna från AMA.
På AMA-webbplatsen kan du söka efter en kod eller namnet på ett förfarande. Organisationen begränsar dig dock till högst 5 sökningar per dag (du måste skapa ett konto och logga in för att kunna använda sökfunktionen). Din läkare kan också ha ett blad (kallat en mötesform eller "superbill") som listar de vanligaste CPT- och diagnoskoderna som används på kontoret. Din läkare kan dela denna blankett med dig.
Några exempel på CPT-koder är:

• 99201 - Kontor eller annat polikliniskt besök för utvärdering och hantering av en ny patient
• 93000 - elektrokardiogram
• 36415 - samling av venöst blod genom venipunktur (ritning av blod)

Hälso- och sjukvårdssystem för gemensamt förfarande
Systemet för hälsovårdens gemensamma förfarande (HCPCS) är det kodningssystem som används av Medicare. Nivå I HCPCS-koder är samma som CPT-koderna från American Medical Association.
Medicare upprätthåller också en uppsättning koder som kallas HCPCS Level II. Dessa koder används för att identifiera produkter, leveranser och tjänster som inte ingår i CPT-koderna, till exempel ambulanstjänster och hållbar medicinsk utrustning (rullstolar och sjukhusbäddar), proteser, ortodik och förnödenheter som används utanför din doktors kontor.
Några exempel på nivå II HCPCS-koder är:

• L4386 - walking splint
• E0605 - förångare
• E0455 - syre tält

Centers for Medicare och Medicaid Services upprätthåller en webbplats där uppdaterad HCPCS-kodinformation är tillgänglig för allmänheten.
Internationella klassificeringen av sjukdomar
Det tredje systemet för kodning är den internationella klassificeringen av sjukdomar eller ICD-koder. Dessa koder, som utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO), identifierar ditt hälsotillstånd eller diagnos. ICD-koder används ofta i kombination med CPT-koderna för att se till att ditt hälsotillstånd och de tjänster du fått matchar.
Till exempel, om din diagnos är bronkit och din läkare beställde en fotled röntgen, är det troligt att röntgen inte kommer att betalas för eftersom det inte är relaterat till bronkit. Emellertid är en röntgenröntgen lämplig och skulle ersättas.
Några exempel på ICD-10-koder är:

• E66.0 - fetma på grund av överflödiga kalorier
• F32.0 - mild depression
• S93.4 - Sprained fotled

En fullständig lista över diagnostiska koder (känd som ICD-10) är tillgänglig för nedladdning från CMS-webbplatsen, och ICD10data.com gör det ganska enkelt att söka efter olika koder.
Förenta staterna övergick från ICD-9 till ICD-10-koder 2015, men resten av världens moderna hälsovårdssystem hade genomfört ICD-10 många år tidigare. CPT-koder fortsätter att användas i kombination med ICD-10-koder (de båda visas på medicinska påståenden), eftersom CPT-koder är för fakturering medan ICD-10-koder är för att dokumentera diagnoser.

Kodningsfel

Att använda de tre kodningssystemen kan vara betungande för en praktiserande läkare och upptagen sjukhuspersonal och det är lätt att förstå varför kodningsfel händer. Eftersom din hälsoplan använder koderna för att fatta beslut om hur mycket du ska betala din läkare och andra vårdgivare kan misstag kosta dig pengar.
En fel kod kan märka dig med ett hälsoförhållande tillstånd som du inte har (det finns fortfarande bekymmer om att redan existerande förhållanden återigen kan bli ett hinder för att uppnå hälsodäckning vid GOP: s hälsovårdreform), orsaka överbetalning till din läkare och eventuellt öka dina utgifter för din egen kostnad, eller din hälsoplan kan förneka ditt krav och inte betala något. Det är möjligt för din läkare, akutrummet eller sjukhuset att misskoda de tjänster du fått, antingen kodning av fel diagnos eller felaktiga procedurer. Även enkla typografiska fel kan få betydande konsekvenser.
Till exempel: Doug M. föll under jogging. På grund av smärta i fotleden gick han till sitt lokala akutrum. Efter att ha en röntgen på sin fotled diagnostiserade doktorns läkare en förstärkt fotled och skickade Doug hem till vila. Flera veckor senare fick Doug en räkning från sjukhuset för mer än $ 500 för vristen röntgen. När hans EOB anlände, märkte han att hans hälsoplan hade förnekat röntgenkravet.
Doug ringde sin hälsoplan. Det tog ett tag att korrigera ett fel som gjordes av fakturahanteraren i akutrummet. Hon avviker felaktigt i Dougs diagnoskod, ändrar S93.4 (sprained ankel) till S53.4 (sprained armbåge). Dougs hälsoplan förnekade påståendet eftersom en röntgen i fotleden inte är ett test som utförs när någon har en armbågskada.
Det finns flera steg i färd med att fylla i och lämna in en medicinsk fordran. På vägen kan människor och datorer som är involverade i processen göra misstag. Om din ansökan har blivit nekad, var inte blyg om att ringa både din doktors kontor och din hälsoplan.