Medicinsk Nödvändighet Definition i Sjukförsäkring
Medicinsk nödvändighet avser ett beslut av din hälsoplan att din behandling, test eller procedur är nödvändig för din hälsa eller för att behandla ett diagnostiserat medicinskt problem.
De flesta hälsoplaner betalar inte för sjukvårdstjänster som de anser vara inte medicinska nödvändiga. Det vanligaste exemplet är ett kosmetiskt förfarande, såsom injektion av läkemedel (som Botox) för att minska ansiktsrynkor eller mage-tuck-operation (men "kosmetiska" procedurer som görs för återställande syften omfattas vanligen av sjukförsäkring, såsom bröstkonstruktion efter en mastektomi, plastikkirurgi efter en skada eller reparation av medfödda defekter som klyftor). Många sjukförsäkringsbolag kommer inte heller att täcka förfaranden som de bestämmer för att vara experimentella eller inte bevisade att de fungerar.
Kriterier för att bestämma medicinsk nödvändighet
Medicare och privata försäkringsbolag har olika kriterier för att bestämma huruvida ett givet förfarande är medicinskt nödvändigt utifrån patientens omständigheter. Medicare använder nationella täckningsbestämmelser och privata Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) använder lokala täckningsbestämmelser för att säkerställa att kriterierna för medicinsk nödvändighet är uppfyllda. Privata försäkringsgivare som erbjuder icke-Medicare-planer kan ställa egna kriterier (som kan eller kanske inte speglar Medicares kriterier), även om de är skyldiga att tillhandahålla täckning som överensstämmer med statliga och federala förmånsmandater.Medicinska användningar av marijuana
Användningen av marijuana av medicinska skäl är ett framstående medicinskt behov. Cannabis är en växt med aktiva ingredienser som ofta rapporteras av patienter som är effektiva vid smärtstillande för olika tillstånd, vanligtvis neuropatiska i naturen, där vanliga smärtstillande medel inte har fungerat bra.Medicinsk marijuana blev först lagstadgad enligt statlig stadga med passagen av Kaliforniens Proposition 215 år 1996. I maj 2019 var medicinsk användning av cannabis laglig i 33 stater och District of Columbia.
Men som ett Schedule I-läkemedel enligt lagen om kontrollerad substans är marijuana olagligt enligt federal lag. Schema I-droger definieras av Drug Enforcement Administration som "ingen aktuell accepterad medicinsk användning och stor potential för missbruk". Intressant är att kokain och metamfetamin klassificeras båda som Schedule II-läkemedel, vilket sätter dem en rung lägre på DEA: s system för att klassificera "godtagbar medicinsk användning och läkemedlets missbruk eller beroenden".
Marijuana har inte heller godkänts av FDA, delvis eftersom dess Schedule 1-klassificering har gjort det svårt för FDA att genomföra adekvata försök för att bestämma säkerhet och effektivitet. Under de senaste fyra decennierna har det gjorts upprepade förslag om att ändra schema 1-klassificeringen för marijuana. Och även om DEA hittills har vägrade att ändra klassificeringen av marijuana, minskade byrået några CBD-produkter (med THC-innehåll under 0,1 procent) från schema 1 till schema 5 2018.
DEA kom också överens om att 2016 öka antalet DEA-godkända anläggningar som odlar marihuana för forskningsändamål, även om ingenting har förändrats från 2018. Det finns fortfarande bara en sådan anläggning (vid University of Mississippi), men DEA noterade 2016 att ytterligare godkända leverantörer skulle kunna ge FDA-godkända forskare "ett mer varierat och robust utbud av marijuana".
För närvarande beror emellertid på grund av marijuana klassificering som ett Schedule I-läkemedel (med "ingen aktuell accepterad medicinsk användning"), dess olaglighet enligt federala lagar och avsaknaden av FDA-godkännande täcker sjukförsäkringsplaner inte medicinsk marijuana, oavsett om statlig lagstiftning anser det vara lagligt och oavsett om en läkare anser det vara medicinskt nödvändigt. Men syntetisk THC kan ingå i sjukförsäkringsplanens täckta läkemedelslista.
Kolla med din hälsoplan
Det är viktigt att komma ihåg att vad du eller din läkare definierar som medicinskt nödvändigt kanske inte överensstämmer med din hälso planens täckningsregler. Innan du har något förfarande, speciellt en som är potentiellt dyr, läs igenom din förmånshandbok för att försäkra dig om att den är täckt. Om du är osäker, ring din hälsoplan s kundtjänstrepresentant.Det är också viktigt att förstå vilka regler din hälsoplan kan ha om förhandstillstånd. Din plan kan kräva att du och din läkare får godkännande från hälsoplanen innan ett icke-akutförfarande utförs - även om det anses vara medicinskt nödvändigt och omfattas av planen - annars kan planen neka fordran.
