Förstå Medicare Del D Täckning Gap

Donuthålet, eller täckningsgapet, har länge varit en av de mest kontroversiella delarna av Medicare Part D-läkemedelsförmånen och av intresse för många som har anslutit sig till en D-plan för del D. Den goda nyheten är att den ständigt krymper till följd av Prisvärd Care Act. Det var planerat att stänga 2020, men stängdes ett år tidigt (år 2019) för varumärkesnamn, tack vare den tvåpartsbudgetlagstiftningen från 2018.
Från och med 2020 kommer det inte längre att finnas ett munhål för generics heller; du betalar högst 25 procent av kostnaden för dina droger när du möter din självrisk (om du har en) eller en mindre kostnadsandel om din plan använder ett annat förmånsdesign.

Slår på donuthålet

Även om alla receptbelagda läkemedelsplaner måste förklara täckningsgapet i deras litteratur och reklam, kommer det som en chock för många enrollees när de går plötsligt från att göra copayments eller betala 25 procent av läkemedelskostnaderna för att betala en mycket större procentandel när de kommer in i munsen hål. Men inte alla på Medicare kommer att gå in i täckningsgapet och om du kvalificerar dig för extra hjälp när du betalar dina Medicare Part D-kostnader kommer du inte att falla in i donuthålet heller.
Från och med 2019 finns det bara en munkhål för generiska läkemedel, och ökningen av out-of-pocket-utgifterna i donuthålet är mycket mildare än för flera år sedan.

Hur donuthålet fungerar

Detta är den standard del D-läkemedelsbehandlingsplanen som krävs av Medicare år 2019 (Del D-planer kan erbjuda mer generösa fördelar, men dessa är minsta täckningskrav):

Om du går med i en Medicare receptbelagd läkemedelsplan kan du behöva betala upp till de första $ 415 av dina läkemedelskostnader, beroende på din plan. Detta kallas självrisken. Vissa planer har inte självrisk eller har mindre avdragsgilla.
Under den första täckningsfasen (när självrisken är uppfylld, förutsatt att planen är avdragsgiven) betalar du en kopia eller samförsäkring, och din del D-narkotikaplan betalar sin andel för varje täckt läkemedel tills ditt sammanlagda belopp (inklusive din självrisk) når $ 3820.
När du och din del D-läkemedelsplan har spenderat $ 3.820 för täckta droger kommer du att vara i munkhålet för generiska läkemedel (eftersom det belopp som din plan betalar räknas också, kommer du inte personligen att ha spenderat så mycket in i -kostnadskostnader för läkemedel när du når donuthålet). Före 2011 var du tvungen att betala hela kostnaden för dina receptbelagda läkemedel i donuthålet. Från och med 2011 började en rabatt att gälla för kostnaden för droger medan insatser var i munkhålet. I 2019 betalar du inte mer än 37 procent av kostnaden för täckta generiska läkemedel (som du ursprungligen hade planerat, skulle du ha betalat högst 30 procent av kostnaden för varumärkesnamn droger i donuthålet 2019, men Bipartisan Budgetlagen från 2018 sänkte detta till 25 procent, vilket är detsamma som gränsen som gäller innan totalutgifterna uppgår till 3 820 dollar, vilket innebär att det inte längre finns ett donuthål för varumärkesnamn).

Donuthålet fortsätter tills din totala out-of-pocket-kostnad når 5,100 dollar. Den här årliga utbetalningsbeloppet innehåller din årliga avdragsgilla, copayment och coinsurancebelopp, och det inkluderar också tillverkarens rabatt på de droger du får när du är i täckningsgapet (så även om du betalar endast 25 procent av kostnaden för varumärkesnamn droger i donuthålet 2019, räknas 95 procent av kostnaden för drogen mot dina kostnader utan kostnad, vilket hjälper dig att komma ur donut hålet tidigare).
När ditt läkemedelsutgifter når 5,100 dollar år 2019, slutar täckningsgapet och din narkotikaplan betalar de flesta kostnaderna för dina täckta droger under resten av året. Du kommer då att ansvara för en liten kopia ($ 3,40 eller $ 8,50 beroende på om läkemedlet är generiskt / föredraget varumärke eller icke-föredraget varumärke) eller samförsäkring (5 procent av kostnaden), beroende på vilket som är bra. Denna nivå, när du bara betalar en mycket liten del av dina läkemedelskostnader, är känd som katastrofal täckning.

Kostnaderna som beskrivs ovan inkluderar endast kostnaden för receptbelagda läkemedel. De inkluderar inte den månatliga premie som du betalar för receptbelagda läkemedelsplanen.

Täckningen kan skilja sig beroende på din plan

Det är viktigt att förstå att din D-formulär för recept D kan skilja sig från den normala Medicare-planen endast om planen ger dig en bättre fördel. Till exempel kan din plan eliminera eller sänka beloppet av självrisken. Och din plan kan betala för generiska eller föredragna varumärkesmedicin i täckningsgapet.

Hälsereform och Medicare Del D

Avsnitt 3301 i Affordable Care Act, undertecknad i lagen den 23 mars 2010, gör ändringar i Medicare Part D för att minska dina out-of-pocket kostnader när du når donuthålet, inklusive:

Under 2010, om du hade kostnader i täckningsgapet, borde du ha fått en $ 250 rabatt från Medicare.
Från och med 2011, om du nått donuthålet, fick du 50 procent rabatt på den totala kostnaden för varumärkesnamn droger i gapet.
Medicare började införa ytterligare rabatter till kostnaden för både varumärkesnamn och generiska läkemedel, från och med 2012. Från och med 2019 betalar du 25 procent av kostnaden för varumärkesnamn droger i donuthålet (vilket är detsamma som det belopp du betalar efter att du har mött självrisken men innan du går in i donuthålet) och 37 procent av kostnaden för generiska droger.

Fram till 2020, i stället för att betala 100 procent av kostnaderna för dina receptbelagda läkemedel medan du är i munhålet kommer ditt ansvar att vara högst 25 procent för både varumärkesnamn och generiska läkemedel.

Medicare Del D-exempel

För att bättre förstå hur mycket receptbelagda läkemedel som kostar dig på Medicare D, här är några exempel:
Charley Smith
Charley Smith tar tre mediciner för att behandla sitt höga blodtryck och högt kolesterol. Dessa mediciner kommer att kosta honom ungefär 1 200 USD år 2019. Charley registrerade sig i Medicare receptbelagda läkemedelsplan som har en låg premie och erbjuder den normala Medicare narkotikafördelen, inklusive en självrisk och standard drog täckning i donut hålet.
Detta är vad hans receptbelagda läkemedel kostar i planen han har valt:

Charley kommer att betala en avdragsgilla av $ 415.
Han betalar sedan 25 procent (samriskförsäkring) av de återstående 795 kostnaderna för sina läkemedel ($ 1200 - $ 415 = $ 785). Hans extra out-of-pocket-kostnad under denna initial täckningsperiod kommer att vara $ 196. ($ 785 x 25 procent = $ 196).
Eftersom Charley inte nåde den ursprungliga täckningsgränsen på $ 3 820 kommer han inte att komma in i munkhålet.

Charleys totala beräknade årliga läkemedelskostnad för läkemedel med Medicare Part D kommer att vara $ 415 (avdragsgill) + $ 196 (25 procent av hans läkemedelsförsäkring) = $ 611 (plus hans månatliga premier för Medicare Part D-planen).
Mary Jones
Mary Jones tar tre mediciner för att behandla hennes typ 2-diabetes, högt blodtryck och högt kolesteroltal - alla märkesnamn droger. Dessa mediciner kommer att kosta henne ca $ 4500 år 2019. Mary gick med i Medicare receptbelagda läkemedelsplan som erbjuder standard Medicare läkemedelsförmån, inklusive en självrisk och standard täckning i donut hålet.
Det här är vad hennes receptbelagda läkemedel kostar i planen hon har valt:

Mary kommer att betala en självrisk $ 415.
Hon betalar sedan 25 procent av kostnaden för medicinerna för nästa $ 3 405-värde av droger (det är $ 3 820 cap minus $ 415 självrisk) tills hon når täckningsgapet. Hennes extra out-of-pocket-kostnad under den här första täckningsperioden kommer att vara ungefär $ 851 (sedan $ 3,405 gånger 25 procent = $ 851,25).
Sedan Mary uppnådde $ 3.820 i drogutgifterna ($ 415 + $ 3,405 = $ 3,820), kommer hon att gå in i munkhålet. Före 2011 skulle Mary ha ansvarat för 100 procent av hennes kostnader vid denna tidpunkt. Men eftersom alla Marys mediciner är varumärken, kommer hon bara att behöva betala 25 procent av läkemedelskostnaderna medan de i donuthålet (om hon skulle börja ta några generiska läkemedel, skulle hon vara skyldig 37 procent av kostnaden för dem droger medan i donuthålet). Hon behöver ackumulera ytterligare 1 280 dollar i drogkostnader innan hon kommer ut ur munkhålet, men båda sina egna kostnader (25 procent av kostnaden för drogerna) och den 70 procent rabatt som drogtillverkaren tillhandahåller kommer att räkna med att uppnå den $ 1.280. Så medan det kommer att ta ungefär 1 347 dollar totalt antal läkemedelskostnader (1 280 USD dividerat med 95 procent), kommer Maria bara att betala för $ 337 ur sin egen ficka i donuthålet (25 procent av den $ 1.347).

Även om munhålet har stängt för varumärkesnamn (vilket innebär att enrollen betalar bara 25 procent av kostnaden i donuthålet) är konceptet med donuthålet fortfarande viktigt när det gäller komma ut av donuthålet och övergå till katastrofal täckning. Om Mary skulle ordineras med ytterligare dyra mediciner under året och hennes läkemedelsutgifter ökade drastiskt, skulle det övre tröskelvärdet för donuthålet ge ekonomiskt skydd, så att hon skulle betala bara blygsamma copays eller 5 procent av kostnaden för medicinerna efter nå den katastrofala täckningsnivån.

Marys totala beräknade årliga läkemedelskostnad för läkemedel för året med Medicare Part D-planen kommer att vara $ 415 (självrisk) + $ 851 (hennes 25 procent andel av läkemedelsförsäkringen före donut hålet) + $ 337 (vad hon måste betala i donuthålet) = $ 1 603 (plus hennes månatliga premier för Medicare Part D-planen).