Vad är en riktmärkeplan under ACA?

Under de år som Affordable Care Act (ACA) antogs har termen "benchmark plan" använts i stor utsträckning. Men det brukar beskriva två mycket olika aspekter av lagens föreskrifter, vilket kan vara förvirrande för konsumenterna. Vanligtvis kan kontext låta dig avgöra vilken definition som refereras, så länge du förstår båda typerna av riktplaner.  
Referensplanen avser: 

• Den näst billigaste silverplanen i utbytet i varje område, på den enskilda försäkringsmarknaden, OR
• Planen som varje stat använder för att definiera viktiga hälsofördelar inom det landet för individuella och små gruppplaner.

Det här är två väldigt olika begrepp, men de båda har samma namn, vilket säkert kan leda till förvirring. Låt oss ta en titt på hur varje typ av referensplan fungerar.

Den näst billigaste silverplanen i utbytet

För personer som är berättigade till ACAs premiesubventioner (premieskattekrediter), är subventionens belopp baserade på att hålla efterbidragspremien för den näst billigaste silverplanen med en förutbestämd andel av insatsens inkomst. Den andra lägsta kostnadsplanen kallas referensplanen.
Referensplanen varierar från ett område till ett annat och från ett år till det andra eftersom dess status som referens bestäms helt av priset i förhållande till de övriga silverplanerna som finns tillgängliga i det området. Så inom ett land kan det finnas flera olika riktplaner om staten har en robust försäkringsmarknad som varierar från en ort till en annan, eller det kan finnas en enda plan som håller referenspunkten i hela staten, om staten har en enda försäkringsgivare eller flera försäkringsbolag med konsekvent prissättning över hela staten.
Under öppen inskrivning för individuell marknadstäckning (1 november till 15 december i de flesta stater) kan konsumenterna se vad kostnaden för referensplanen kommer att bli för det kommande året. De kommer också att se vilket belopp som eventuellt kommer att erhållas i premiesubventioner, baserat på hur mycket referensplanen skulle kosta för den enrollen, kostnaden för den faktiska planen de vill köpa och deras inkomster (och därtill hörande andel av sin inkomst att de skulle förväntas betala för referensplanen, matematiken för det förklaras här).
Referensplanen kan erbjudas av ett annat försäkringsbolag från ett år till det andra, eftersom försäkringsbolagen ändrar sina priser varje år. Priserna bestäms sedan för året, så referensplanen i ett visst område kommer inte att ändras till nästa år om inte ett försäkringsföretag lämnar marknaden i mitten av året (detta är sällsynt, men det har hänt - några av ACAs COOPER tvingades stänga ner i mitten av året 2015 och 2016). Men för det följande året kan försäkringsgivarnas rankning på prisskalan blandas, eftersom vissa försäkringsbolag höjer sina priser mer än andra, och vissa minskar även sina priser från ett år till nästa.
Men borttagningsplatsen att förstå är att ditt premiebidrag baseras på det belopp som det skulle kosta dig att köpa referensplanen. Du kan använda den subventionen för att köpa en plan på metallnivå i utbytet. Du behöver inte köpa referensplanen, men ditt premiebidrag kommer att vara lika stort, oavsett vilken plan du väljer (ditt premiebelopp efter premie varierar betydligt beroende på vilken plan du väljer).

Statliga standarder för viktiga hälsofördelar

Den andra typen av referensplan är referensplanen i varje stat för att bestämma vilka förmåner som omfattas av individuella och små gruppplaner i staten. Alla nya individuella och små gruppplaner måste täcka ACA: s tio väsentliga hälsoeffekter (det finns viss räckvidd för barns dental / vision täckning, men de övriga nio viktiga hälsofördelarna måste integreras i alla ACA-kompatibla individuella och små gruppplaner). Och medan stora gruppplaner inte behöver täcka de väsentliga hälsoeffekterna, kan de inte ålägga årliga eller livslånga förmåner på några viktiga hälsofördelar som de täcker.
Så det är viktigt att klargöra vad som är en viktig hälsofördel. ACAen definierade dem med avsiktligt breda slag, varvid konturen av de tio väsentliga hälsoeffekterna stod i kula punkter som skulle passa på en halv sida. Lagen noterade också att hälso- och sjukvårdsavdelningen (HHS) skulle ha till uppgift att säkerställa att täckningen skulle vara "lika med omfattningen av förmåner som ges enligt en typisk arbetsgivarplan".
Därifrån lämnade den federala regeringen det upp till HHS att räkna ut detaljerna. HHS uppdelade i sin tur varje stat med att utse en referensplan som skulle användas som referensplan för nya individuella och små gruppplaner i det staten. År 2012 publicerade HHS en lista över vanliga frågor om riktmärkeplaner, för att hjälpa staterna att följa processen och ytterligare vägledning publicerades 2015. Stater fick välja sin referensplan från ett av följande fyra alternativ ("största" bestäms baserat på anmälan):

• En av de tre största gruppplanerna i staten
• En av de tre största statliga anställdas hälsopensionsplaner (täckning till statliga anställda)
• En av de tre största federala medarbetarnas hälsoförmånsplaner (FEHBP-alternativ till federala medarbetare)
• Den största icke-Medicaid HMO-planen som erbjuds på statens kommersiella marknad.

Tanken var att någon av dessa alternativ skulle erbjuda en solid och robust täckning och skulle osannolikt inte tillhandahålla täckning för "bare ben" eftersom de erbjöds till statliga arbetstagare eller valts av ett betydande antal företag för att försäkra sina anställda.
För 2014 till 2016 var referensplanen en plan som erbjöds 2012 (sedan det var när staterna bestämde sina riktplaner). Några av dem måste kompletteras för att säkerställa att de täckte alla EHB, eftersom planerna ännu inte krävdes vara ACA-kompatibla 2012. För 2017 till 2019 är referensplanen en plan som erbjöds 2014. Nästan alla stater har valt små gruppplaner som riktmärke. Specifika planuppgifter för varje stats riktmärkeval är tillgängliga här.
Från och med 2020, enligt regler som ingår i 2019 förmåns- och betalningsparametrar, ger CMS stater mer flexibilitet vid utformningen av sina EHB-benchmarkplaner. En stat kan välja att anta en annan stats referensplan som egen eller införliva olika segment av olika stats benchmarkplaner för att skapa en egen hybrid benchmarkplan. Dessutom kan staterna nu välja eller utforma en ny referensplan årligen, istället för att fortsätta att använda referensplanen som slutfördes 2017. Enligt CMS har Illinois ändrat sin referensplan enligt de nya reglerna. De andra staterna har sålunda valt att fortsätta använda referensplanen som de använde för 2017-2019.
Enskilda marknads- och smågruppsplaner som erbjuds i en stat måste innehålla täckning som är "väsentligen lika" med de fördelar som erbjuds av den riktlinjeplan som staten valt. Det finns kontinuitet från ett tillstånd till ett annat, eftersom ACA definierade de allmänna parametrarna för EHB. Men variationen i de nationella riktlinjeplanerna är varför du ser några tjänster som obehandlad behandling som är täckt annorlunda från stat till stat, baserat på antingen mandat som gäller i staten eller skillnader från en stats referensplan till en annan.

Ett ord från Verywell

När du hör någon som talar om en referensplan i förhållande till ACA, kommer kontextet att låta dig bestämma vilken typ av referensplan som diskuteras.
Pratar de om den näst billigaste silverplanen som erbjuds på den enskilda marknaden på utbytet eller om den plan som en viss stat har valt att fungera som grundpaketet som alla ACA-kompatibla enskilda och små grupper planerar i staten är baserad? När du väl har insett det, kommer uppgifterna ovan att hjälpa dig att känna till diskussionen.