Vad du behöver veta innan du tar hand om nätverket
Innan du går ut ur nätverket, få en tydlig förståelse för riskerna och vad du kan göra för att hantera dem. Börja med att förstå varför hälso-och sjukvård utan nätverk ger större risk.
Varför ta hand om nätverket är ekonomiskt riskabelt
Du förlorar hälsoplanen rabatten.
När ditt sjukförsäkringsbolag accepterar en läkare, klinik, sjukhus eller annan typ av leverantör i sitt leverantörsnätverk, förhandlar den rabatterade priser för den leverantörens tjänster. När du går ut ur nätverket är du inte skyddad av din hälsoplan rabatt. Den enda förhandlade rabatten du får är den rabatt du förhandlar för dig själv. Eftersom du inte har starka förhandlare på personal som ser till att du får en hel del, har du ökad risk att bli belastad för mycket för din vård.Din andel av kostnaden är högre
Din andel av kostnaden är avdragsgilla, copay eller samförsäkring du måste betala för en viss tjänst. När du går utanför nätverket är din andel av kostnaden högre. Hur mycket högre är det beror på vilken typ av sjukförsäkring du har.Om din hälsoplan är en HMO eller EPO, kan den inte täcka över nätverksvård alls. Det innebär att du kommer att ansvara för att betala 100% av kostnaden för din nätverksvård.
Om din hälsoplan är en PPO eller POS-plan, kan det bidra till att kosta utgifter för nätverksvård. Men det kommer inte att betala så stor en procentandel av räkningen som det skulle ha betalat om du stannat i nätverket. Du kan till exempel ha 20% samförsäkring för nätverksvård och 50% samriskförsäkring för nätverksvård.
Även din självrisk kan påverkas. Om din hälsoplan bidrar till kostnaden för nätverksvård kan du upptäcka att du har en självrisk för nätverksvård och en annan som är högre, avdragsgill för nätverksvård.
Du kan vara balansräknad
När du använder en nätleverantör för täckta hälsoplanstjänster har den här leverantören kommit överens om att inte räkna med dig för något annat än avdragsgilla, copay och coinsurance som din hälsoplan har förhandlat fram.När du använder en leverantör av nätoperatörer kan inte bara leverantören ladda dig vad han vill, han kan också betala dig för vad som är kvar efter ditt sjukförsäkringsbolag betalar sin del (förutsatt att försäkringsgivaren betalar någonting alls mot en out-of-network bill). Kallas balansräkning, detta kan potentiellt kosta dig tusentals dollar.
Så här fungerar det. Du bestämmer dig för att använda en nätoperatör för din hjärtkateterisering. Din PPO har 50% samförsäkring för nätverksvård, så du antar att din hälsoplan kommer att betala hälften av kostnaden för din out-of-network-vård, och du betalar den andra hälften. Hjärtkateteriseringen kommer med en proposition på $ 15.000, så du tror att du kommer att skulda $ 7,500, eller hur? Fel!
Din PPO kommer att se på den $ 15.000 bill och säga något till effekten av "Det är för mycket. En mer rimlig kostnad för den vården är 6 000 dollar, så vi tillåter bara en laddning på 6 000 USD. Vi betalar vår halva av de rimliga $ 6000. "PPO betalar $ 3000.
Utanför nätoperatören bryr sig inte om vad din hälsoplan tycker är en rimlig kostnad. Det krediterar din PPO: s betalning på $ 3000 mot $ 15.000-fakturan och skickar dig en räkning för balansen (det är därför det kallas balansräkning). Du är nu skyldig $ 12.000 i stället för $ 7.500 du trodde du skulle vara skyldig.
ACA kräver att försäkringsgivare räknar akutvård som in-network, oavsett om det är mottaget på en nätverksanläggning eller ej. Men det finns inget som hindrar utomstående läkare eller akutmottagning från att fakturera patienten i det fallet, om inte en stat har genomfört sin egen balansräkningsfaktor.
Och det finns också oro för "överraskning" -balansräkning, som inträffar när en patient söker vård på en medicinsk anläggning i nätverket, men får då behandling från en tilläggsleverantör (t.ex. en radiolog eller anestesiolog) som inte är kontraherad med patientens försäkringsbolag. Om du planerar en kommande behandling är det viktigt att du i förväg talar med den medicinska anläggningen för att säkerställa att alla i ditt behandlingsteam kommer att vara i ditt försäkringsnätverk. Om så inte är fallet, eller om sjukhuset inte kan garantera det, vill du diskutera frågan med ditt försäkringsbolag för att se om en lösning kan nås.
Stater vidtar alltmer åtgärder för att skydda konsumenterna från överraskningsbalansräkningar. Och den federala regeringen kräver hälsoplaner att räkna ut tjänster utanför nätverket som tillhandahålls på nätverksanläggningar mot patientens maximala nät i nätverket. Men det hindrar inte överraskningsbalansräkningen, och patienten måste fortfarande betala det, om inte deras stat har en annan lösning.
Kepsen på din maximala ficka kommer att vara högre eller obefintlig
Din sjukförsäkringspolis maximala fack maximeras för att skydda dig från obegränsade sjukvårdskostnader. Det lägger ett kup, eller maximalt, på det totala beloppet du måste betala varje år i självrisker, kopior och samförsäkring. Om din hälsoplan är out-of-pocket-maximalt är exempelvis $ 6 600, när du har betalat totalt 6 600 USD i självrisker, copays och coinsurance det året kan du sluta betala dessa kostnadsavgifter. Din hälsoplan tar upp 100% av fliken för dina täckta vårdkostnader för resten av året.Men många hälsoplaner inte kreditvård du får out-of-network mot din out-of-pocket maximala. Eftersom det maximala priset kan vara det enda som står mellan dig och absolut ekonomisk förstörelse om du utvecklar ett dyrt hälsotillstånd väljer du att ta hand om dig utan att skydda det maximala facket för att öka din ekonomiska risk.
Några hälsoplaner har ett andra (högre) prisutrymme som gäller för out-of-network-vård, men andra planer täcker inte alls kostnader för nätet, vilket innebär att dina avgifter kan vara obegränsade om du gå utanför planens nätverk.
Kvaliteten på vårdproblem med Out-Of-Network Care
Många söker omsorg utan nätverk eftersom de känner att de kan få en högre kvalitet på vård än vad deras hälsoplan tillhandahåller i nätverket. Även om det här kanske inte är sant, var medveten om att du kan förlora några kvalitetsskydd när du går ut ur nätverket.Du kan ha problem med samordningen av din vård
Speciellt i hälsoplaner som inte kommer att betala någonting för nätverksvård finns det inga bra system för en smidig samordning av vården som ges av en nätoperatör med den omsorg som ges av dina nätleverantörer.I sista hand, onus är på dig för att försäkra dig om att dina läkare i nätverket vet vad din läkare i nätverket gör och vice versa. Du kommer att vara både patienten och informationsledningen mellan dina vanliga nätleverantörer och din leverantör av nätoperatörer.
Innan du väl accepterar att pengarna slutar med dig ... inser du att pengarna aldrig kommer att sluta. Du behöver inte gå in bara en gång för att fylla detta kommunikationsgap. Du måste göra det varje gång du har ett möte, prova, förändra din hälsa eller ändra din behandlingsplan.
Du brukar inte bara överbrygga kommunikationsgapet mellan dina läkare heller; du gör det mellan din nätoperatör och din hälsoplan, också. Om din kardiolog utanför nätverket vill beställa ett test eller en behandling som kräver förhandstillstånd från ditt försäkringsbolag, är du ansvarig för att du får förhandstillståndet. Om du inte får förhandstillståndet kan din hälsoplan vägra att betala.
Du kommer att förlora hälsoplanering av leverantörer
Innan du tillåter en vårdgivare att delta i sitt leverantörsnätverk, skärmar din hälsoplan honom eller henne. Det kan vara så enkelt att kontrollera att leverantörslicenserna är i gott skick eller att anläggningar är ackrediterade av erkända hälsovårdsorganisationer som JCAHCO. Referensprocessen kan emellertid vara mycket mer komplex och detaljerad än det, vilket ger en tjänst som skulle vara svårt för dig att duplicera dig själv. Dessutom har många hälsoplaner löpande program som övervakar kvaliteten på vården som tillhandahålls till sina medlemmar av sina nätleverantörer. Leverantörer som inte mäter upp till kvalitetsstandarder riskerar att bli tappade från nätverket.När du går ut ur nätverket förlorar du säkerhetsnätet för din hälsoplan s kvalitetssökning och övervakningsprogram.
Du kommer att förlora din hälsoplan förtal med leverantörer
Om du någonsin har ett problem eller en tvist med en nätoperatör kan ditt sjukförsäkringsbolag vara en stark förespråkare för dina räkning. Eftersom din hälsoplan representerar tusentals kunder för den leverantören, tillhandahåller leverantören kommer att märka om hälsoplanen kastar sin mäktiga vikt bakom ditt argument. Om hälsoplanen inte tror att leverantören uppför sig på lämpligt sätt kan det till och med släppa honom eller henne från sitt nätverk. Även om saker sällan fortskrider så långt, är det trevligt att veta att du har någon med kram på din sida.Å andra sidan kunde en leverantör av nätverket inte bryr sig mindre vad ditt sjukförsäkringsbolag tror. Dessutom, oavsett hur oregelbunden händelsen som utlöste din tvist var, kommer ditt sjukförsäkringsbolag inte att slösa bort sin tid som förespråkar för dig med en nätoperatör som det inte kan påverka.
Hur man hanterar de ökade riskerna som är associerade med nätverksvård
Eftersom du har en viktig roll för att du ska få kvalitetsvård från din nätoperatör, studerar du. Dessa länkar kan hjälpa dig:Hur man forskar en doktors referenser.
Hur man hittar en doktors medicinsk felbehandling rekord.
Hur man väljer det bästa sjukhuset.
Se till att dina leverantörer utanför nätverket har poster från dina nätleverantörer, och att dina nätleverantörer har poster från dina leverantörer utanför nätverket. De flesta kommer att behöva få sina egna journaler. Hur man begär din medicinska rekord.
Att samordna din egen vård kräver noggrann uppmärksamhet på detaljer. Du måste bli världens bästa expert i din egen vård. Du är kapten i ditt hälsovårdsteam, och du måste vara snabbare om vad var och en av dina lagmedlemmar gör och varför.
Förutom att ge medicinska journaler måste du ta egna anteckningar när du bryr dig. Med hjälp av egna anteckningar kan du ge en snabb uppdatering till dina leverantörer om förändringar i en annan leverantörs planer för din vård. Du borde kunna förklara Varför en leverantör gjorde förändringarna i din vårdplan som han eller hon gjorde, inte bara vad förändringarna var.
Eftersom du kommer att betala för en större del av din vård när du får det att bry sig utan nätverk behöver du veta vad kostnaden kommer att bli innan du får vård. Planera att förhandla om en rabatterad kurs med din leverantör av nätet. du vill inte betala "rack rate". Om din hälsoplan bidrar till att betala för nätverksvård, fråga vad sin rimliga och sedvanliga skattesats är för vården du behöver. Dessa resurser kommer att hjälpa till:
Få en nätverksgap-undantag för att betala nätverkspriser för out-of-network-service.
Ta reda på hur mycket din sjukvård ska kosta.
Balansfakturering - hur man hanterar det.
