Kommer sjukförsäkring betala för valfri kirurgi?

Tänk sjukförsäkring kommer inte att betala för elektiv kirurgi? Fel. Hälsoförsäkring kommer betala för elektiv kirurgi. Faktum är att de flesta kirurgiska ingrepp som görs i USA är elektiva operationer. De flesta betalas åtminstone delvis av sjukförsäkring. Även Medicare och Medicaid betalar för elektiv kirurgi.
Fångsten är att de flesta hälsoplaner bara betalar för elektiv kirurgi som är medicinskt nödvändigt, och din hälso- försäkringsgivares uppfattning om vad som är medicinskt nödvändigt kan skilja sig från din kirurgs åsikt.

Varför valbar kirurgisk täckningsproblem förvirrar människor

Folk tror att sjukförsäkring inte betalar för elektiv kirurgi eftersom de förvirrar termen "elektiv" med termen "inte medicinskt nödvändig". De är inte samma sak.
En valoperation är ett kirurgiskt ingrepp som du kan välja att välja eller välja (välja) att inte ha. Vissa elektivoperationer är medicinskt nödvändiga. vissa är inte.
Varje hälsoplan kommer att ha en något annorlunda definition av medicinskt nödvändigt. I allmänhet är emellertid ett medicinskt nödvändigt kirurgiskt ingrepp:

Behandlar eller diagnostiserar en sjukdom, skada, deformitet, sjukdom eller signifikanta symtom som svår smärta.
Kan behövas för att din kropp ska fungera som den ska fungera, eller så nära som möjligt.

Exempel på valfri kirurgi och medicinsk nödvändig kirurgi

Valfri och medicinskt nödvändig. Du har allvarlig knäartrit. Du har provat behandlingar som gemensamma injektioner, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, och till och med förlorat lite vikt. Du har svårt att få upp och ner på din veranda. Din ortopedkirurg säger att du behöver ett knäbyte. Du planerar operationen för nästa september eftersom dina barnbarn kommer att besöka under sommaren och du vill inte återhämta sig under besöket.
- Operationen är medicinskt nödvändig eftersom du behöver det för att låta ditt knä fungera så nära som möjligt för hur det ska fungera. Operationen är valfri eftersom du kan välja att fördröja den till september, väljer att ha den nästa vecka eller välja att avstå från det hela och bara hoppa runt och vara i smärta. De flesta hälsoplaner skulle omfatta denna operation.
Icke-valfri och medicinskt nödvändig. Du är skjuten i nacken i en jaktolycka. Du förlorar mycket blod och du har problem med att upprätthålla din luftväg. Du tas av helikopter till traumacentret där du snabbt tas till operation.
- Denna akutoperation var inte elektiv. Om du hade valt att avstå från operationen skulle du ha dött snabbt. Operationen kunde inte ha skjutits upp. Faktum är att du hade tur att ens göra det till operationsstugan vid liv. Operationen var medicinskt nödvändig för att kontrollera blödningen, skydda din luftväg och reparera skadorna orsakade av skottets sår. De flesta hälsoplaner skulle omfatta denna operation, men det kan också vara en fråga om skyttens ansvar beroende på omständigheterna i olyckan..

Valfri men inte medicinskt nödvändig. Du ser tecken på åldrande och känner dig inte bra om hur du ser ut. Du har provat Botox och dermal fyllmedel, men du känner att du kan se bättre ut. Plastikkirurgen föreslår att en fullständig ansiktslyftning är det enda förfarande som sannolikt kommer att ge den effekt du önskar. Du schemalägger det för nästa månad.
- Ansiktslyftan är inte medicinskt nödvändig eftersom ditt ansikte fungerar bra. Du kan stänga och öppna ögonlocken korrekt, få mat i munnen och håll den där. Ansiktslyftan är elektiv eftersom du kan välja att ha den eller välja att inte ha den. De flesta hälsoplaner skulle förneka denna operation. Du kommer sannolikt att behöva betala för det själv.

De flesta hälsoplaner kommer att omfatta elektivkirurgi som är medicinskt nödvändig så länge du följer hälsoplanens medicinska regler. Om din hälsoplan kräver förhandstillstånd, få det. Om din hälsoplan kräver att du använder en nätleverantör, gör så. Om din hälsoplan inte håller med om att din operation är medicinskt nödvändig, är det osannolikt att betala för det.
Även när en hälsoplan täcker en valoperation, betalar den sällan 100% av kostnaden. Ett elektriskt kirurgiskt ingrepp skulle vara föremål för hälsoplanens kostnadsdelning, så du kan behöva betala avdragsgill eller samriskförsäkring. Men så länge som förfarandet är täckt och du använder medicinska leverantörer i din planens nätverk, kommer dina utgifter för din kostnad att vara begränsade till vilket belopp din hälsoplan har fastställt som sin årliga out-of-pocket limit (notera att om din avgifterna uppkommer vid utgången av ett år och början av nästa år - med en operation i slutet av december och uppföljningstest i januari, till exempel - kommer dina utgående kostnader att börja ackumuleras igen i januari , förutsatt att ditt planår följer kalenderåret).

Gråa områden

Ibland kan en hälsoplan omfatta elektiv kirurgi, även om det inte är tekniskt medicinskt nödvändigt. Till exempel täcker de flesta sjukförsäkringar bröstrekonstruktion eller bröstimplantatkirurgi efter en mastektomi för bröstcancer. Alla icke-grandfathered hälsa planer täcker sterilisering kirurgi för kvinnor (tubal ligation), som det krävs enligt villkoren i de regler som utvecklats för att genomföra Affordable Care Act. Vissa hälsoplaner täcker vasektomi, även om de inte är skyldiga att enligt federala regler (vissa stater kräver statligt reglerade planer för att täcka vasektomi).
Ibland kan du tro att ett förfarande är medicinskt nödvändigt, men ditt sjukförsäkringsbolags medicinska nödvändighetsgranskare håller inte med. I dessa fall har du rätt att överklaga det beslutet (enligt ACA måste icke-grandfathered planer ha både en intern och extern överklagande process tillgänglig för medlemmarna).